顽固性恶性心律失常的治疗及病例.pptxVIP

第1页/共60页顽固性恶性心律失常的治疗及病例第2页/共60页恶性心律失常伴有器质性心脏病心律失常为 ——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动第3页/共60页病例男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。 第4页/共60页病例给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共电转复达五十余次，第5页/共60页病例第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量美托洛尔逐渐加量至50mg bid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失第6页/共60页病例室速在发作后20天完全控制期间共电转复达700次在到达维持量之前，共用负荷量达70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 第7页/共60页急诊治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作终止一次不再发作 ——立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命 第8页/共60页急诊治疗的目标终止发作 ——药物 ——电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的： ——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防第9页/共60页急诊治疗的目标药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第10页/共60页终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的 第11页/共60页室颤/无脉搏室速处理程序——摘自2000年国际心肺复苏指南第12页/共60页 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasPeter J. Kudenchuk, etc.N Eng J Med 1999; 341:871-878第13页/共60页ARREST 入选标准年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放第14页/共60页 心跳骤停ARREST流程图VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 停搏或无 脉搏的电 生理活动 稳定节律 安慰剂 研究药物 从研究中排除 胺碘酮 标准的ACLS治疗第15页/共60页胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效胺碘酮安慰剂患者的入院存活率%所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC第16页/共60页从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%第17页/共60页在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90第18页/共60页 心跳骤停ALIVE流程图VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 停搏或无 脉搏的电 生理活动 稳定节律 利多卡因 研究药物 从研究中排除 胺碘酮 标准的ACLS治疗第19页/共60页ALIVE试验设计用药方法： ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡