病例胆囊炎分析和总结.docxVIP

入院病历 姓名：xxx 职业：农民性别：女单位：无 年龄：33 岁入院日期： 民族：汉记录日期： 籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠 地址：xxxxxx 主诉：右上腹疼痛、口苦 1 年，加重伴腰痛 5 天。 现病史：患者自诉于入院前 1 年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5 天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查 B 超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往胆囊炎病史 1 年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 月经史 家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。 望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体格检查 T：36.4℃P：76 次/分 R：19 次/分 BP：110/70mmHgW：57kg 患者发育正常，营养中等，