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妇女健康调查问卷 编 号 □□-□□□□□ 亲爱的女性朋友:您好！ A．一般人口学特征本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容， 我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢 A．一般人口学特征 1.体检表编号 2.年龄 岁 3.身高 cm 4.体重 kg 居住地 ①城市 ②农村 ③城镇 文化程度 ①小学及以下 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 职业 ①农民 ②工人、技术人员 ③公务员 ④家庭主妇 ⑤个体 ⑥其他 。 职业类型 ①脑力劳动为主 ②体力劳动为主 ③两者无侧重工作时间（无业者以其集中、持续的劳动时间为准） ①＜4 小时 ② 4～8 小时 ③ 8～12 小时 ④＞12 小时工作强度 ①较轻 ②一般 ③较重 ④很重 婚姻状况 ①已婚 ②未婚 ③分居 ④离异再婚 ⑤离异未婚 ⑥丧偶 居住方式 ①夫妻二人 ②独居 ③与子女同住 ④三代同住您的丈夫在外打工吗 ①是 ②否 10.家庭月收入 ①＜1000 元 ②1000～3000 元 ③3000～5000 元 ④＞5000 元 ]11.夫妻关系 ①非常好 ②比较好 ③一般 ④较差 ] B B．生活饮食习惯及居住环境 1.您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（请在相应框内填打“√”） 看电视 □ 打麻将/扑克 □ 音乐/戏曲书法/绘画/下棋 □ 上网 □ 读书报 □ 养花