医院皮瓣手术知情同意书.docxVIP

医院皮瓣手术知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关皮瓣手术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。 2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术/操作。在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。 3.您/家属的主诊医生： 经管医生： 4.您/家属目前的诊断： 5.拟施行的手术/操作： 6.医生会向您解释以下内容。 6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果： 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： （1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于： □难以控制的大出血。 □麻醉意外。 □导致死亡或无法挽回的脑死亡。 □药物过敏。 □术中呼吸、心搏骤停。 □情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。 □不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。 □其他：①术中因血管变异、损伤等使预定皮瓣不能切取，改行其他皮瓣手术方案。②损伤皮瓣区域的血管、神经、肌腱等。③尚不可预测的并发症。 （2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于： □局部或全身感染。 □术后出血。 □脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。 □切口裂开。 □术后气道阻塞。 □水电解质紊乱。 □心搏骤停。 □诱发原有疾病恶 □其他：①血管危象，需行二次手术探查。②皮瓣坏死或部分坏死。③皮瓣供区植皮坏死的可能。④皮瓣臃肿、外形欠佳。⑤手术区瘢痕增生、挛缩。⑥皮瓣感觉障碍。⑦需行二期手术整形。⑧骨髓炎。⑨关节活动障碍。⑩不可避免影响功能。 EQ \o\ac(○,11)尚不可预测的并发症。 6.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。具体措施如下。 （1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。②做常规检查，包括血常规、血型、血凝检查，肝肾功能检查，HAA，GLU，心电图，X线，CT，MRI等。③根据基础疾病进行针对性治疗;术前半小时使用抗生素针预防感染。 （2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作轻柔、准确。③严密止血。 （3）术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用抗炎、止血药物等对症治疗。 （4）必要时请相关科室会诊协助治疗。 （5）其他： 6.4 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药 7. 您/家属的主刀医生： 助手： 手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理科及放射科医生。 8.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。 9.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织、器官进行必要的医学处置。 10.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。 11.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉您/家属的医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。 □患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印） 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分