肝衰竭的监护与治疗.pptxVIP

第1页/共88页肝衰竭的监护与治疗第2页/共88页重症医学及ICU业务范围是一门研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重症患者进行严密监护和加强治疗的临床学科其主要业务范围急危重症患者的抢救和延续性生命支持发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持防治多脏器功能障碍综合征（MODS） 第3页/共88页肝衰竭进行监护治疗的必要性肝衰竭会发生全身炎症反应综合征（SIRS）严重感染 （如肠源性内毒血症）肝性脑病 血管张力不足导致的低血压 心功能不全 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）消化道出血 急性肾功能障碍 DIC . . .第4页/共88页Acute Liver Failure as a Paradigm for Sepsis with Respect to Multiple System Organ FailureKramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85 第5页/共88页ICU干预对急性肝衰竭（ALF）预后的影响伦敦皇家医院于1973年建立肝衰竭监护病房美国自1985年以来对肝衰竭实行ICU干预Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85Ford RM , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:190–206 第6页/共88页ICU干预对ALF预后的影响Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85 第7页/共88页肝衰竭的监护内容常规监护并发症监护第8页/共88页肝衰竭的常规监护生命体征消毒隔离基础与心理护理常规支持与对症治疗第9页/共88页肝衰竭并发症的监护治疗颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理第10页/共88页肝衰竭并发症的监护治疗颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理第11页/共88页肝衰竭发生颅内高压（ICH）机制星形胶质细胞摄取氨与细胞内谷氨酰胺的蓄积能量代谢异常，乳酸堆积脑细胞线粒体功能异常低蛋白血症低钠血症Clemmesen JO, et al. Hepatology 1999; 29:648第12页/共88页肝衰竭中ICP的影响ALF中ICH的发生率20~30%，CLF为4%ALF死亡患者中由ICH所致者占20%Bernal W, et al. J Hepatol 2004; 40:192-7第13页/共88页颅内压（ICP）的监测ICP ＞20mmHg时称为ICH ICP ＞25mmHg且持续10mins以上，即称为显著ICH CPP=MAP-ICPICP ＞25mmHg和CPP＜40 mm Hg持续＞ 2小时的肝衰竭患者，不列入肝移植 注释：CPP，cerebral perfusion pressure ，正常域值为60~80mmHg Tofteng F, et al. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 26:21第14页/共88页侵入性ICP监测的意义与风险意义颅内压监测指导治疗，能改善合并颅内高压的ALF患者的预后 风险传感器放置在硬膜外、硬膜下、脑实质内出血的发生率分别为4%、20%、22%其中因颅内出血致死的发生率分别为为1%、5%、4%实施侵入性ICP监测前应改善凝血功能Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581第15页/共88页预防脑水肿与ICH的基本措施床头抬高30度角，尽量保持颈部中立位维持有效MAP、CPP=60~80mmHg及ICP＜20mmHg维持正常的血容量，纠正缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖等加重脑水肿的因素给予相应的肠道去污，应用门冬氨酸-鸟氨酸制剂、精氨酸等促进血氨代谢，降低血氨输注白蛋白与营养支持，纠正低蛋白血症所致水肿机械通气的患者，可维持轻度二氧化碳分压减低状态(PCO2 30 ~ 35mmHg)避免或减少疼痛刺激, 必要时适当镇静、镇痛Ford RM, et al. Transplantation Reviews 2010; 24 :190第16页/共88页脑水肿和ICH的药物治疗策略Ford RM, et al. Transplantation Reviews 2010; 24 :190第17页/共88页脑水肿和ICH的药物治疗策略药物/措施给药剂量/目标需防止的副作