人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构申请表.docVIP

人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构申请表 人间传染的病原微生物菌(毒)种保藏机构申请表 保藏机构名称 ? 省级保藏中心 ? 国家级保藏中心 申请类别 ? 专业实验室 保藏机构地址 邮 编 保藏机构所属 单位法定代表人 法人单位名称 保藏机构负责人 电 话 保藏机构联系人 电 话 传 真 电子信箱 (个) 保藏机构总面积核心保藏区数量及 222(m) 其面积(m) (m) (个) 保藏机构人数 配套实验室数量及 2(人) 面积 (m) ? 细菌 ? 病毒 ? 寄生虫 ? 真菌 保藏菌(毒)种? 放线菌 ? 立克次体? 螺旋体 ?支原体 ?衣原体 种类 其他: ? 体液 ? 组织 ? 排泄物 ? 食物和环境样本 保藏样本种类 其他: 保藏菌(毒)种? 一类 ? 二类 ? 三类 ? 四类 危害程度 ? 冻干 ? 低温 ? 室温 保藏方式 其他: 一、证明性材料: ? 保藏机构所属法人机构的法人资格证书(复印件); ? BSL-2实验室备案证明材料(复印件); ? 三级、四级生物安全实验室认可证书(复印件); 随 ? 高致病性病原微生物实验室资格证书(复印件); 本 申? 保藏机构硬件条件、基本建设条件等文件;保藏机构建筑质量验收合格的证明(复请 印件); 表 提? 保藏机构人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的交上岗证书(复印件); 的 资? 开展保藏活动所需的经费支持证明文件。 料二、符合性自查报告: 清 单 ? 符合《人间传染的病原微生物菌(毒)种保藏机构设置技术规范》(WS 315 - 2010) 的自查报告 三、管理体系文件: ? 保藏机构的组织结构、管理职责、生物安全管理文件、实验室安全手册、标准操 作程序(SOP)、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案 等其他相关文件; ? 保藏工作范围、内容，拟保藏的高致病性病原微生物名单及风险评估报告; ? 保藏机构实验设施、设备清单;个体防护设备、用品清单; ? 卫生部规定的其他相关资料。 申 请 单 位 意 见 法定代表人: 年 月 日 (单位盖章) 主 管 部 门 审 查 意 见 单位负责人: 年 月 日 (盖章) 省 级 卫 生 行 政 部 门 审 查单位负责人: 意 年 月 日 见 (盖章) 附表1:保藏机构配套实验室分类信息 2种类 数量(个) 面积(m) 生物安全二级实验室 (BSL-2) 动物生物安全二级实验室 病 (ABSL-2) 原 生物安全三级实验室 微 (BSL-3) 生 物 动物生物安全三级实验室 实 (ABSL-3) 验 生物安全四级实验室 室 (BSL-4) 动物生物安全四级实验室 (ABSL-4) 免疫学实验室 分子生物学实验室 其他实验室名称: 附表2:保藏机构人员信息表 实验技术人员 设施维护人员 管理人员 其它 高级职称 中级职称 初级职称 其它 保 藏 机 构 人 博士 硕士 学士 大专及以下 数 (人) 专职 兼职 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 专/兼职 工作岗位 上岗时间 保 藏 机 构 工 作 人 员 情 况 附表3:保藏病原微生物菌(毒)种信息 病原微生物种类总数(种) 危害程度 细菌 病毒 真菌 立克次体 衣原体 螺旋体 放线菌 其他 合计 一类 二类 三类 四类 合计(种) 附表4:保藏病原微生物样本信息 样本种类及数量(份) 危害程度 体液 组织 排泄物 食物 环境样本 其他 合计(个) 含一类病原微生物 含二类病原微生物 含三类病原微生物 含四类病原微生物 合计(份)