生活方式信息记录表.docxVIP

生活方式信息记录表 生活方式信息记录表 姓名： 性别： 年龄： 编号： 1. 您目前是否使用任何一种烟草制品，例如卷烟、雪茄或烟斗？如果是，您目前每天都使用烟草制品吗？您几岁第一次开始每天吸烟？ 2. 您每天平均使用多少支以下种类的烟？请记录每种类型使用的数量：机制卷烟、手卷卷烟、烟斗烟、雪茄、方头雪茄、小雪茄、其他。 3. 您以前曾经每天吸烟吗？如果是，您停止每天吸烟时的年龄是多少？您多长时间以前停止每天吸烟？ 4. 您目前使用任何无烟草，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？ 5. 您过去曾经每天使用无烟烟草制品，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？ 6. 过去12个月里，您喝过酒吗？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黄酒、或