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精心整理 精心整理 附件一：患者一般情况调查表 编号日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。 1、 姓名 2、 性别： ①男②女 3、 年龄：岁 4、 民族：族 5、 婚姻状况： ①未婚②已婚 ③离异④ 丧偶 6、 最高教育程度： ①未上 过学②小学 ③ 初中 ④高中或中专 ⑤ 大学或以上 7、 联系电话： 8、 QQ 号或微信号： 9、 习惯睡觉时间： ①19:00 以后②20:00 以后③21:00 以后 ④22:00 以后⑤23:00 以后 10 、家庭住址： 以下条目由责任护士填写 11 、疾病诊断： 12 、手术方式： 13 、临床分期： 14 、病理结果： 15 、是否做基因检测： ①是结果 ②否 16 、刀口愈合情况:①一期愈合②二期愈合③三期愈合 17 、营养状况：①良好②一般③差 18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理 19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧 20、家庭经济状况：①好②一般③差 21、家庭支持：①好②一般③差 22、疼痛分级：①0 级②I 级③II 级④III 级 23、出院时间： 24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院 25、出院后照顾者：①独居②与家人居住 26、门诊复诊时间： 附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄： (一)营养受损评