抗NMDAR脑炎的概述.ppt

鉴别诊断 鉴别诊断 NMDAR分布 1、NMDAR主要定位于神经元膜表面，表达在边缘系统，不同脑区的表达水平由高到低依次为：海马、大脑皮质、纹状体、丘脑、脑干、小脑； 2、NMDAR过表达介导神经元死亡和慢性退行性改变. 相反低表达会影响精神区的发育 NMDA receptor subunits: function and pharmacology.Neurosci, 2009，7（1）: 39–47 Figure 1 Possible sites of immune cell entry into the CNS. T cells and monocytes may gain access to the brain by crossing through the fenestrated blood vessels of the choroid plexus, across the ependymal layer and into the CSF (1); through the perivascular or Virchow-Robin space, where the meningeal blood vessels branch into the subarachnoid space (2); and directly into the CNS parenchyma through postcapillary venules (3). Immune surveillance in the central nervous system. NatNeurosci. 2012; 15: 1096–101 外周免疫细胞与CNS免疫的交通 Nature Neuroscience?15,?1096–1101?(2012) (1)跨过与脉络丛穿通的室管膜下层；（2）血管周间隙（脑膜血管分支与蛛网膜下腔； (3） 通过毛细血管静脉直接进入CNS组织 Immune surveillance in the central nervous system。NatNeurosci.2012;15:1096–101 病因 2007年Dalamau在此类患者体内发现了海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDAR抗体，并首次命名了抗NMDAR抗体脑炎 该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NRl亚基，通过免疫介导而产生的炎症 病因：肿瘤相关与免疫触发 58%的病人可能有潜在的肿瘤 最常见的为女性卵巢畸胎瘤 另报道有小细胞肺癌、睾丸畸胎瘤、神经母细胞瘤等 儿童肿瘤发生率相对较低（18岁31%，14岁9%有卵巢畸胎瘤） 无肿瘤患儿的免疫触发机制目前依然未知---有遗传易感性，病毒感染后介导的免疫反应？ Anti NMDAR encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009; 66:11–18. 发病机制：CNS内产生抗体？ 抗NMDAR抗体主要在蛛网膜下腔合成，能选择性、可逆性减少突触后膜表面NMDAR密度 与抗体滴度呈正相关；能选择性地降低 NMDAR的突触电流，与NMDAR偶联且导致NMDAR的封闭及内化。 The Lancet Neurology,?2011, 11（1）：63-74 绿色 NMDA受体 蓝色 AMPA受体 抗NMDAR抗体介导的免疫反应类似于NMDAR拮抗剂（PCP）引起的反应 发病机制：外周生产抗体？ 肿瘤组织表达NMDARs，免疫耐受机制被破坏，抗体或B细胞通过受损的BBB进入CNS 受损的BBB是始发因素 卵巢组织表达NMDAR的亚单位，或许能解释部分无肿瘤女性患者的病因 发病机制 Anti-NMDAR autoimmune encephalitis?Brain and Development. 病理生理 The Lancet Neurology,?2011, 11（1）：63-74 脑内神经递质平衡的紊乱 1.NMDAR减少 GABA能神经元失活（富含此受体） 胞外谷氨酸水平增高 额纹状体综合征（精神病、紧张症、缄默、木僵、失张力）及脑干中心模式的产生（口咽部、四肢的不自主及刻板动作） 2.影响脑桥延髓呼吸中枢网络 低通气 3.影响多巴能、肾上腺素能及胆碱能系统，出现自主神经功能紊乱相关表现 临床表现 主要表现为逐渐发展的多级症状 早期出现精神改变或惊厥发作 继之表现为语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等 临床表现：精神症状 在成人，大多患者最初出现精神症状，如焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、性格改变、行为怪异及妄想等；