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产品质量监督抽查复检样品交接确认单
于 年 月 日收到复检样品（□初检检验样品；□备用样品） （产品名称及规格型号） 和初检检验报告。
经检查：
封 条： □完好 样品包装：□完好
初检检验报告：□完整无误
样品状态： □符合复检要求
□不符合复检要求
具体说明：
初检机构送样代表签字： ：
复检机构样品确认人签字： ：
异议申请人确认人签字： ：
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