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病历质量评分标准第1页/共28页 住院病历质量评价标准第2页/共28页 明确病历书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。第3页/共28页 明确病历书写的重要性内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利第4页/共28页 住院病历的框架病历书写项目病案首页入院记录病程记录出院记录辅助检查基本要求及医嘱单Ⅰ首次病程记录Ⅱ日常病程记录Ⅲ首次查房记录Ⅳ上级医师查房记录Ⅴ手术科室相关记录第5页/共28页 一.病案首页书写的基本要求病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。病历缺陷内容扣分标准*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上的人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门急诊诊断未填写1门急诊填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5第6页/共28页 病案首页存在缺陷及扣分标准病历缺陷内容扣分标准出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项第7页/共28页 二.入院记录书写的基本要求入院记录（20分）:1、必须在24小时内由住院医师完成。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。第8页/共28页 入院记录存在缺陷及扣分标准（1）病历缺陷内容扣分标准*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在入院24小时内完成5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病史描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录2第9页/共28页 入院记录存在缺陷及扣分标准（2）病历缺陷内容扣分标准发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全(如疼痛五要素)1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3第10页/共28页 入院记录存在缺陷及扣分标准（3）病历缺陷内容扣分标准体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3第11页/共28页 三、病程记录（40分）书写的基本要求　要求包涵内容首次病程记录入院8小时完成病例特点、初次诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划日常病程记录危重患者每天至少1次；病重患者至少2天一次；稳定患者至少3天一次。要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常结果的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。第12页/共28页 二.入院记录书写的基本要求首次查房记录患者入院48小时内完成补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。上级医师查房记录病危患者每天，病重患者至少3天内，病情稳定的5天内必须完成对诊治不清、治疗不顺利的疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录手术科室相关记录手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手写，应由手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论第13页/共28页 病程记录存在缺陷及扣分标准（1）缺陷内容扣分标准*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、