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十二指肠外瘘 【病因】 (一)发病原因 发生十二指肠外瘘的原因有全身和局部2大类原因。从全身来看， 有严重营养不良、脏器功能障碍、糖尿病等因素。但更重要的是局部 病变和外伤等因素，如十二指肠残端缝合包埋不满意、十二指肠外伤 处炎症水肿较剧烈、缝合修补不确切等，均可导致十二指肠外瘘。十 二指肠所处的特殊解剖位置，胃液、胆汁和胰液均大量经此通过，也 是十二指肠外瘘易于发生的原因之一。 具体导致十二指肠外瘘的常见疾病有外伤、腹部外科手术和胰腺 炎。十二指肠的克罗恩病、肠结核等亦会引起十二指肠外瘘。引起十 二指肠外瘘的疾病大致可分如下几类： 1.外伤 (1)腹部闭合伤：腹部闭合伤中，以汽车方向盘伤和高处坠落伤最 易合并十二指肠外伤，且由于十二指肠大部位于腹膜后，病人受伤后 因出血、休克等原因病情不稳定，极易忽略对十二指肠外伤的探查。 有时即使已经发现十二指肠外伤并且也进行了修补等手术，但术后还 是有很高的十二指肠外瘘的发生率。 (2)腹部刀刺伤：由于十二指肠位于中上腹部，也常是刀刺伤的好 发部位，而且极易合并其他脏器的损伤，如胰腺外伤和肠外伤。如在 剖腹探查术中不能及时发现或处理不满意均可导致十二指肠外瘘的发 生。 2.手术 (1)胃大部或全胃切除术：因溃疡病或胃癌而行胃大部切除和全胃 切除的患者，由于病变范围较广和胃癌根治的需要，常需对十二指肠 残端周围进行较广泛的剥离，残端易发生缺血坏死，从而发生术后十 二指肠残端瘘。有时十二指肠远端存在着不同程度的梗阻，即使局部 处理满意，也不能阻止瘘的发生。 (2)胆道手术：引起十二指肠外瘘最常见的胆道手术有胆囊切除术 和胆总管切开探查术。在反复发作的胆囊炎患者，胆囊与周围脏器特 别是十二指肠的粘连较重，在手术剥离时较易损伤十二指肠，如未能 及时发现或发现后处理不妥也会导致十二指肠外瘘。 胆总管切开探查合并的十二指肠外瘘，一般是胆总管下端有狭窄， 使用不同型号的胆道探子进行探查时，由于用力过猛，探子在通过胆 总管下端进入十二指肠时还可进一步前行伤及十二指肠乳头的对侧缘， 引起十二指肠的穿孔，更有甚者还可伤及横结肠引起横结肠的穿孔。 由于探子又迅速撤回，这种损伤往往不能及时发现，最终导致十二指 肠瘘的发生，发现时多已合并严重的腹膜后感染。 在经十二指肠切开处行奥狄括约肌成形术时，因切开范围过大或 位置不当，缝合不合适均可引起胆总管下端与十二指肠瘘。 (3)十二指肠手术：在对因十二指肠憩室等十二指肠疾病手术时也 可能发生十二指肠外瘘。 (4)内镜检查和十二指肠乳头切开术：在行十二指肠镜和逆行胰胆 管造影 (ERCP)检查特别十二指肠乳头奥狄括约肌切开术时，由于用力 不当或部位判别不当极易伤十二指肠引起十二指肠外瘘。 (5)其他手术：在对十二指肠附近的脏器进行手术时，如右半结肠 切除术或肾切除术，亦有可能损伤十二指肠从而引起十二指肠外瘘。 3.疾病 (1)重症胰腺炎与胰腺假性囊肿：由于胰腺位于十二指肠环内，十 二指肠的第4段 (升部)又与胰腺中段紧密相邻，急性出血坏死性胰腺炎 时往往会影响十二指肠的血供，外渗出的胰液也会消化十二指肠周围 组织，从而引起十二指肠外瘘。胰腺假性囊肿的切开手术有时也可能 合并十二指肠外瘘。 (2)克罗恩病：克罗恩病一般是侵犯回盲部并引起该部位的肠外瘘， 但也有发现在十二指肠发生克罗恩病引起十二指肠外瘘的报道。 (3)肠结核：十二指肠亦会受结核菌的侵犯并导致十二指肠外瘘的 发生。 (二)发病机制 1.病理分类 有关十二指肠外瘘的分类方法有很多种。如肠瘘内口 直接与皮肤表面附着，称为唇状瘘 ;如肠瘘内口与外口之间尚有一瘘管， 则称为管状瘘。如十二指肠瘘发现较早，即未与皮肤之间形成唇状瘘， 也没有与皮肤之间形成瘘管变成管状瘘，而是表现为处于游离腹腔内 的一个肠内瘘口，即腔内瘘。对 “腔内瘘”的认识是对肠外瘘早期诊 断早期治疗进步的必然结果。早期发现腔内瘘可以通过各种方法使其 形成管状瘘，促进其 自行愈合，提高十二指肠外瘘的自愈率。但如着 眼于临床诊断和治疗，可将十二指肠瘘按如下分类。这一分类方法便 于临床医生预防和治疗十二指肠外瘘。 (1)十二指肠残端瘘：主要发生于胃大部切除行BillrothⅡ式重建 即胃空肠吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃溃疡或