病历书写基本规范培训讲稿.pptxVIP

病历书写基本规范培训讲稿;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；要写明查房医师的姓名和专业技术职务 2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；要有补充的病史和体征 ;;;;;;;;;;;;;; 3 急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况。 4 病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录，且手术前一天要有病程记录 。 ;;;;11 手术安全核查记录单记录齐全。 12 手术内容必须详细具体，特别是操作部位。特别强调注意手术分级管理制度的落实 ;;;4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数； 5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱； 6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明； 7、要有指导医师的签名。;病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论） 1、不能围绕讨论目的进行发言； 2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师） 3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结） 4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚；;要求： 1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意