临床药师培训之药历CAP.docx

PAGE PAGE 10 教学药历首页 专业： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名 姚 XX 性别 男 出生日期 1939 年 2 月 7 日 住院号 933XXX 入院时间 2012 年 5 月 4 日 出院时间 2012 年 5 月 21 日 籍贯： 重庆市 民族 ：汉族 工作单位：重庆市九龙坡 家庭电话：无 手机号：XXXXXXXXXXXX  联系地址：重庆市九龙坡区 身高(cm)： 血型： 172 O 型 体重(kg) 血压(mmHg) 72 90/60 体重指数(kg/m2) 体表面积(m2) 24.3 1.73 不良嗜好（烟、酒、药物 依赖） 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。 主 诉： 发热、咳嗽伴右侧胸痛 1 周。 现病史： 患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛， 与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、 呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于 2012-5-4 日 22 点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。 查 体：T 37.9℃，P 98 次/分，R 25 次/分，BP 90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软， 气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大， 心率 97 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在， 病理反射未引出。 辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。 既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间 盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认 “冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性 物质及化学毒物接触史。 既往用药史： 患者平素体健， 一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部 隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。 家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40 年，每日约 20~40 支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族 性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、社区获得性肺炎 2、右侧少量胸腔积液 3、肺部肿瘤？ 出院诊断： 1、社区获得性肺炎 2、右侧少量胸腔积液 初始治疗方案： 沐舒坦注射液 30mg + 0.9%氯化钠注射液 100ml vd 5.4 注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液 100ml vd 5.4 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 600mg vd 5.4 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺 10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特 Co 10ml vd 5.4 初始治疗方案分析 抗感染治疗： 患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现， 血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧 胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。 社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40 年，年龄较大， 且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时， 抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP 诊治指南推荐， 患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内 酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自