临床输血治疗知情同意书.docx

XXXX 医院 输血治疗同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 住院号: 床号: 输血目的： 输血史：有/无 孕 产 输血成分： 临床诊断： 输血前检查： ALT: U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ； Anti-HBe: ； Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ； 输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 过敏反应 发热反应 感染肝炎（乙肝、丙肝等） 感染艾滋病、梅毒 感染疟疾 巨细胞病毒或 EB 病毒感染 输血引起的其他疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。 受血者（家属/监护人）签字: 年 月 日 医师签字: 年 月 日