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病案首页培训第1页/共19页 基本要求凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发【2001】286号）执行。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。第2页/共19页 基本要求疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。原则上不能删减。第3页/共19页 具体项目说明医疗付费方式分为：1 城镇职工基本医疗保险；6 全公费2 城镇居民基本医疗保险；7 全自费3 新型农村合作医疗； 8 其他社会保险4 贫困救助 9 其他5 商业医疗保险应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。第4页/共19页 具体项目说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上同一病人使用同一病案号。第5页/共19页 具体项目说明年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按实足年龄的月龄填写，以分数形式表示。出生内28天的婴儿为新生儿，新生儿入院应填写“新生儿出生体重”及“新生儿入院体重”，要求精确到10克。第6页/共19页 具体项目说明职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。如：职员。第7页/共19页 具体项目说明联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。第8页/共19页 具体项目说明出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。第9页/共19页 具体项目说明以旧首页做比较，新首页将“出院情况”修改为“入院病情”，因为出院情况带有较多医生的主观判断，不同的医生对此认识并不相同。而入院病情判断则较为客观。同时增加了其他诊断的条目数量，院感疾病、并发症等将全部填写在“其他诊断”中。填写时请从左到右，从上至下依次填写。第10页/共19页 具体项目说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前检查已明确诊断，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如患者因“乳腺肿物”或“乳腺癌？”入院，出院时确诊为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第11页/共19页 具体项目说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时无对应此诊断的条目。例如：各类院感及并发症。第12页/共19页 具体项目说明损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，不可笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤中毒的标准编码。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。疾病编码填写为肿瘤形态学编码，病理号填写病理标本编号，未做或不在本院做的不必填写。签名：必须体现三级医师负责制。第13页/