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第三十二章 腹部损伤第一节 概论第二节 常见内脏损伤的特征和处理第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用第一节概 论重点难点掌握腹部损伤的诊断及处理熟悉腹部损伤的临床表现了解腹部损伤的分类外科学（第9版）一、分 类（一）按与外界关系分类贯通伤穿透伤盲管伤1.开放性损伤2.闭合性损伤 非穿透伤（二）按脏器不同分类1.实质性脏器损伤2.空腔脏器损伤（三）医源性损伤由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤 腹部贯通伤外科学（第9版）二、临床表现实质性脏器损伤空腔脏器损伤脏器肝、脾、胰、肾或大血管胃肠道、胆道、膀胱腹痛症状轻、不剧烈症状重、剧烈腹膜刺激征轻重出血重，甚至休克轻外科学（第9版）三、诊 断（一）有无内脏损伤1.详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理2.重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温3.全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检4.进行必要的辅助检查：血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查外科学（第9版）三、诊 断（二）何种脏器受到损伤 1.明确实质脏器还是空腔脏器受损2.考虑具体脏器和损伤程度外科学（第9版）三、诊 断（三）是否有多发性损伤1.腹内某脏器多处损伤2.多个腹腔脏器受损伤3.合并腹部以外的脏器损伤外科学（第9版）三、诊 断（四）诊断困难怎么办 1.辅助检查：诊断性腹腔穿刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等诊断腹腔穿刺术的进针点A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处B-经脐水平线与腋前线交点诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗外科学（第9版）三、诊 断（四）诊断困难怎么办2.严密观察内容及注意事项 （1）生命体征、腹部体征、实验室检查等（2）观察时禁用止痛剂，禁食、水（3）观察时注意急救处理外科学（第9版）三、诊 断（四）诊断困难怎么办3.剖腹探查4.腹腔镜探查腹腔镜探查剖腹探查：脾破裂外科学（第9版）四、处 理1.首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等2. 控制明显的外出血3.处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器第二节常见内脏损伤的特征和处理重点难点掌握肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则熟悉胃肠道损伤的诊断及处理原则了解腹膜后血肿的诊断及处理原则一、脾损伤二、肝损伤三、胰腺损伤四、胃和十二指肠损伤五、小肠损伤六、结肠损伤七、直肠损伤八、腹膜后血肿外科学（第9版）一、脾损伤（一）特点1.腹部损伤中最常见，可达40%～50%2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂脾损伤外科学（第9版）一、脾损伤 （二）诊断1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显3.失血、低血容量表现，甚至休克4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等剖腹探查：脾破裂外科学（第9版）一、脾损伤（三）处理1.保守治疗（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理外科学（第9版）一、脾损伤（三）处理2.外科手术治疗（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织（3）保脾手术方式： 生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术外科学（第9版）二、肝损伤（一）特点1.右肝破裂较左肝多2.腹腔内出血，甚至失血性休克3.同时可能伴有胆道损伤 术中探查发现肝右叶破裂外科学（第9版）二、肝损伤（二）诊断1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况2.失血表现，甚至休克3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等 肝右叶破裂外科学（第9版）二、肝损伤（三）处理1.非手术治疗轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗2.手术治疗（1）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞法等外科学（第9版）三、胰腺损伤（一）特点1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%～2%2.损伤常位于颈、体部3.损伤后易并发胰漏或胰瘘4.死亡率高达20%左右外科学（第9版）三、胰腺损伤（二）临床表现及诊断1.有较明显腹膜刺激征2.易并发胰漏或胰瘘3.体液淀粉酶升高有一定参考价值4.影像学检查提示