呼吸机相关性肺炎集束化护理.pptxVIP

呼吸机相关性肺炎集束化护理第1页/共55页第2页/共55页?机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染的重要任务。 第3页/共55页关键词呼吸机相关性肺炎集束化护理第4页/共55页概 念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染有病原学证实 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 第5页/共55页呼吸机相关性肺炎可分为两类，即早发和晚发。前者指机械通气4天内发生的。后者指5天后发生的。第6页/共55页发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成第7页/共55页诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物第8页/共55页诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)第9页/共55页临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰第10页/共55页临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 第11页/共55页简化的临床肺部感染评分参数 数值012＋1体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)第12页/共55页微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏第13页/共55页微生物学诊断革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。第14页/共55页病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌第15页/共55页治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药第16页/共55页耐药菌治疗β内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）铜绿假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦 鲍曼不动杆菌多粘菌素E 泛耐药菌株第17页/共55页疗 程 常规14~21d近年研究显示短疗程（8~15d）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率.第18页/共55页 什么是集束化护理？第19页/共55页集束化护理集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。 它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”的一种方法。第20页/共55页集束化护理一个集束化护理单元应该包括3~6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。第21页/共55页 VAP预防与控制口腔护理2.选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜3.4.防止