前列腺增生病程记录.doc

10：00 首次病程记录 姓名 性别 年龄 主诉：进行性排尿困难n年。 现病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。于医院就诊后诊断为“前列腺增生症”，应用保列治治疗，自觉上述症状略改善。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。病来不伴有肉眼血尿，不伴有尿痛，不伴有发热及腰痛，不伴有排尿中断现象，不伴有食欲不振。睡眠差，大便正常。 两年前诊断高血压，现口服波依定治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。 既往史:否认肝炎、结核等传染病病史，否认心脏病、糖尿病病史。否认严重外伤及手术史。 查体：T 36.2度，P 80次/分，R18次/分，Bp 150/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松