孕前检查咨询-不良孕产史.pdfVIP

生 #电福利余电际而彳阳幼保值睨 CWI International Peace Maternity Child Health Hospital 良孕产史 表2孕前检查表（妻子） ■ 孕育史 ■ 月经史：初潮年龄—岁 末次月经___ 年—月—日 月经周期是否规律 口否 口是（经期_____ 天 周期____ 天） 月经量 口多口中口少 痛经 口无口轻口重 ■ 生育史 是否曾经怀孕 怀孕—次 活产—次（足月活产___ 次，早产_____ 次） ■ 是否有以下不良妊娠结局（可多选） 死胎死产___ 次口自然流产_____次□人工流产______ 次 是否分娩过出生缺陷儿 （如 形儿、遗传病、唐氏综合征） 病种 _____________详细情况 现有子女数—人 子女身体状况□健康口疾病，注明具体病名 S月经史 ■ L规律性月经周期 ■ 2 .不规律月经周期 工流产史 ■ 流产发生率12% ■ 复发性 有过3次或以上流产的母亲再次妊娠失败率