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社区家庭需求调查问卷 亲爱的居民： 您好！我是服务中心的社工，为了各家庭的需要及问题，更好地制定服务计划，协助社区内的家庭不断地发展和成长。我们制定了这份需求调查的问卷，希望您能按照真实情况用心填写。十分感谢！ 家庭基本状况 1.性别： 2.年龄： 3.同住儿童（12岁以下）数量： 4.同住长者数量： 5.家庭类型： □独居 □与配偶同住 □与父母同住 □与子女同住 □与父母、子女同住 □其他：________________ 6.家庭阶段： □建立家庭1-3年 □建立家庭3-5年 □建立家庭5-10年 □建立家庭10年以上 家庭角色扮演情况 7.家中孩子的主要照顾者是（ ） A 孩子妈妈 B孩子爸爸 C家里的长者 D保姆 E孩子爸爸和妈妈共同承担 F家中人员轮流承担 8.你和你配偶在家庭中的分工是（ ） A男主外，女主内 B男主内，女主外 C二人均主外，轮流处理家庭事务 D其他：________________ 9.对于家务的分工（ ） A主要由我承担