残疾儿童康复救助工作用表.docxVIP

PAGE 2 残疾儿童康复救助申请审批表 ( 年度) 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 残疾人证号(持证必填) 残疾类别 □视力□言语?听力□肢体□智力□精神(孤独症) (多重残疾可多选) 残疾等级 □一级□二级□三级□四级□未定级 家庭住址 监护人姓名 联系电话 家庭经济状况 □城乡最低生活保障家庭 ?建档立卡贫困户家庭 □儿童福利机构收留抚养 ?残疾孤儿 □纳入特困人员供养范围残疾儿童 □其他经济困难家庭 口别 □ 农业户 □ 非农业户 享受医疗 保险情况 □享受城乡居民基本医疗保险 ?享受医疗救助?□享受其他保险 ?无医疗保险 康复救助项目 1、手术：□人工耳蜗植入手术 □肢体矫治手术 2、辅助器具：□助视器 □假肢、矫形器 □儿童轮椅助行器等 □人工耳蜗 □助听器 3、基本康复训练：□视觉技能训练 ?定向行走训练 □听力语言训练 □脑瘫康复训练 □智力康复训练 □孤独症康复训练 4、其他： 定点康复 机构 补贴方式 □免费 □定额补助(金额： ) 残疾人或 监护人申请 申请人： 年 月 日 县残联审批 意见 审核人： 盖章 年 月 日 县残联联系人： 联系电话： 填表说明：1.此表一式两份，由县残联审批，县残联、定点康复机构各留存一份。2. “康复救助项目”栏由县残联依据诊断证明和救助内容填写。  残疾儿童康复救助经费结算表 ( 年度) 姓名 性别 民族 出生年