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PAGE1 / NUMPAGES2 应急管理和安全生产专家申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　　年　　月　　日 姓　名 性别 出生年月 年 月 照 片 毕业院校 毕业时间 年 月 学　历 毕业证书专业 职　称 职称证书专业 目前从事专业 职务（或退休前职务） 是否具备注册执业资格证书 □ 全国注册安全工程师 □ 安全评价师 □ 注册建造师 □ 注册消防工程师 □ 注册监理工程师 □ 其他 工作单位（或退休前工作单位） 通信地址 邮　编 身份证号 移动电话 电子邮箱 办公电话 主 要 工 作 业 绩 推荐或自荐意见 签字（盖章）： 年 月 日 市应急局意见 签字（盖章）： 年 月 日 注：辽源市应急管理和安全生产专家由单位、个人推荐，或本人自荐，经市应急局考核确定。