儿童健康基本情况检查表.docxVIP

儿童健康基本情况检查表 母亲姓名 电话 身份证号 父亲姓名 电话 身份证号 儿童姓名 性别 年龄 出生日期 年????????月????????日 体 格 检 查 体重 kg 评价 身??长 (高) cm 评价 皮肤 眼 左 视力 不戴 眼镜 左 佩戴 眼镜 左 视觉行 为评估 右 右 右 眼位 检查 耳 左 听力 左 口腔 牙齿数 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱 四肢 鼻 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅 助 检 查 血红蛋白（Hb） * 屈 光 检 查 球镜（S） 柱镜 （散光?C） 轴位（散光 方向?A） 左 其他 右 心理行为发育问题筛查结果 营 养 状 况 正常 超重 肥胖 低体重 消瘦 生长迟缓 异常结果描述 医生意见 医生签名：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????检查单位： 体检日期：??????????????????????????年????????????????月?????????????日???????????????????????（检查单位盖章） 备注：相关数据、内容来自郑州市妇幼健康信息系统中录入的信息。其中加“*”的项目为选做项目。