北京市残疾人证申请评定登记表.docx

北京市残疾人证申请评定登记表 申 请 姓名身份证号 性别 □男 □女 出生日期 民族 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □ 中专 文化程度 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上 过学 □不识字  个人免冠照片 （2 吋） 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 未婚 已婚 离异 户口性质 □农业 □非农业  丧偶 户籍地 地址居住地 地址固定电话  区 / 县 / 村委会 省 / 市 区 / 县 居/ 村委会 移动电话  街/乡/镇号  居 乡 / 街 / 镇 号 户籍地 邮政编码居住地 邮政编码电子邮箱 □代理人 □监护人身份证号  性别 （签字 / 手印）  □男 □女联系方式 固定电话移动电话 与本人关系 □变更申  □注销申请 □言语残疾 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 请 □精神残疾 申请残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 （存在两种或两种以上残疾为多重残 疾）  □肢体残疾  □智力残疾 专业资料整理 专业资料整理 专业资料整理 0 本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明： 签字： 年 月 日 受理意见： 受 理 （单位盖章） 经办人（签字）： 理事长（签字）： 年 月 日 专业资料整理 专业资料整理 专业资料整理 1 □ 脑性瘫 □ 一级 痪残疾类别 残疾等 级 □ 二级  □ 周围血管疾病 医学（目测）诊断  □ 交通事故  □ 中毒 致残主要原因（不超过两项） □ 发育畸 力□ 视 形 □ 肿瘤 □ 脊髓损伤 □ 其他 力 □ 一级 □ 遗传、先天异常 □ 角膜病 □ 屈光不正 □ 其他 □ 二级 或发育障碍 □ 视神经病变 □ 弱视 □ 原因不明 □ 三级 □ 侏儒症 □ 骨关节病 □伤 脑外 □ 原因不明 残 □ 三级 □ 白内障 □ 视网膜、色素膜 □ 外伤疾 □ 四级 □ 青光眼 病变 □ 中毒 □ 地方 四级 □ 其他先天性或发育障碍 病 □ 其他外伤 沙眼 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 矫正视力 ：右眼 左眼 视野 ：右眼 左眼 □ 脑血管疾病 □ 工伤 □ 化脓性感染 肢体 残疾  □ 噪声和爆 □ 一级 遗传 母孕期病毒感染 全身性疾病 中耳炎 新生儿窒息 高胆红素血症 震 □ 其他 肢体残疾一级： □ 二级 □ 传染性疾病 □ 老年性耳聋 □ 药物中毒 □ 原因不明 瘫□ 四肢 □ 截瘫 □ 偏瘫 □ 单全上肢和双小腿缺失 □ 单全下肢和双前臂缺失 □ 三级 □ 自身免疫缺陷性疾病 □ 早产和低体重 □ 创伤或意外伤害 失□ 双上臂和单大腿（或单小腿）缺 双全上肢或双全下肢缺失 听力 残疾 四级 四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 测试耳 0.51.02.04.0 kHz 平均听力损失： 肢体残疾二级： 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □ 双上臂或双前臂缺失 右 耳 dB HL □ 90dB HL □ 80dB HL 双大腿缺 失 □ 单全上肢和单大腿缺失 □ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障 单全下肢和单上臂缺失 碍 三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外） 左 耳 dB HL □ 60dB HL □ 40dB HL 肢体残疾三级： 双小腿缺 □ 单前臂及其以上缺 □ □大待腿诊及其以上缺失 失 失 单 dB 本底噪音： （ A ） □ 双手拇指或双手拇指以外其他手指全 缺失 □ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 □二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外） 伴随言语能力情况： 肢体残疾四级： □ 单小腿缺 □ 双下肢不等长，差距 失 在 5 厘米以上（含 5 厘米） □ 脊柱强（僵）直 智力 残疾 言语 残疾 □ 无听觉言语功能 脊柱畸形，后凸大 70 度或侧凸大 □ 单手拇指以外其他四指全缺于 于 45 度 失 单足跗跖关节以上缺 单侧拇指全缺失 失 □ 双足趾完全缺失或失去功能 基本无听觉言语功能 侏儒症（身高不超 过 130 厘米的成年人） □ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 类似上述的其他肢体功能障 碍 □ 听觉言语交流障 碍 □ 一级 □ 遗传 □ 发育畸形 □ 其他外伤 有一定的听觉言语功能 □ 二级 □ 感染性脑疾病 □ 营养不良 □ 交通事故 □ 脑梗 □ 癫 □ 唐氏综合症 死 □ 帕金森氏病 痫 专业资料整理 □ 脑性瘫 □ 脑出 □ 中 痪 血 □ 多发性硬化 毒 □ 三一 □ 伤 级 □ □ 内分泌障碍 新生儿病理性黄 □ 脑血管病 □ 害