ICU全麻术后高血压的处理.pptxVIP

ICU全麻术后高血压的处理第1页/共30页第2页/共30页病例患者男性，48岁，因突发意识不清2小时入院。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病5年，最高血压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。第3页/共30页辅助检查第4页/共30页入院诊断高血压脑出血 破入脑室高血压三级 极高危二型糖尿病第5页/共30页治疗经过患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入ICU入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。 5分钟后血压230/125 mmHg。第6页/共30页处理1 排除测量误差2 颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压150mm水柱，无颅高压。再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。3 镇痛4 选择降压药物 合贝爽10mg缓慢静注后，5-15μg/kg/min持续静脉泵入。第7页/共30页应用合贝爽后血压心率平稳下降，30分钟后血压恢复术前水平。第8页/共30页术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压第9页/共30页术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后10-20 min。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。 第10页/共30页术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理第11页/共30页术后高血压的危害对心血管系统的影响： 术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高。对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。出血第12页/共30页术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理第13页/共30页原因术前高血压控制不良麻醉作用消失术后疼痛 ，限制呼吸焦虑，紧张 低温 液体量过多 尿潴留 其它 低氧　术中使用正性肌力药物　颅高压第14页/共30页术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理第15页/共30页排除测量误差积极寻找原因，逆转危险因素第16页/共30页第17页/共30页药物治疗理想的ICU术后高血压急症用药起效快、降压效果强停药后药效持续时间短能改善重要脏器血液灌注第18页/共30页2013ESC2013ESC绿色实线为优选方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为可选方案:利尿剂+?阻滞剂黑色虚线为可选但缺乏良好验证红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI第19页/共30页2014JNC8推荐四大类起始降压药物对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；β受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。第20页/共30页2013ESC同等推荐五大类降压药物指南同等推荐五大类降压药物?降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物;?个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成;最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异;?指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A) .CCB/ACEI/ARB/利尿剂/Β-B指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension第21页/共30页正常的脑容量Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%第22页/共30页脑血管的自动调节功能A脑血流量Constant stateAB血压CBR↑ → R↓ →CBV(脑血容积)↓→ ICP ↓治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压第23页/共30页重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBA脑血流量AB血压CBR ↓ → R ↑ →CBV(脑血容积) ↑ → ICP ↑ CPP=MAP-ICP治疗目标