养老院老人防走失风险评估表(标准版本).docx

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养老院老人防走失风险评估表(标准版本) 老年人防走失风险评估表 姓名: ___________ 性别: ___________ 年龄: ___________ 床号: ___________ 评估日期: ___________ 评估项目 ≧60岁 ≦60岁 男性 女性 基本资料 性别 文化程度 受过高等教育 未过高等教育 走失既往史 有无走失过现象 有 无 意识状态 有意识障碍 有 无 心理状态 情绪低落、焦虑抑郁等 有 无 心脑血管 (脑出血、脑梗塞、脑萎缩等) 有 无 术后认知障碍 有 无 疾病史 (脑炎、肝性脑病、酒精性脑病) 有 无 记忆力或认知功能障碍 (智障、老年痴呆等) 有 无

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