支气管扩张伴感染合并慢性支气管炎伴肺气肿护理个案记录.docx

个案护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一般资料： 姓名 xx 性别 男 年龄 65 病室 R2 床号 05 住院号 071xxx 民族 汉 籍贯 江苏xx 宗教 无 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 初中 □职工医保 ；□个体医保；√自费； □其他 入院日期时间 xxxx年06月30日08时36分 通知医生时间 xxxx年06月30日08时50分 入院诊断： 支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压 既往史 高血压 药物过敏：√无； 有 入院方式：√步行； 扶轮椅；平车 从何处入院：急诊；√门诊；转入；其他 饮食：√一般；特殊饮食： 皮肤情况：√良好；伤口；压疮 睡眠：好；√一般；不好：失眠；多梦；惊醒；少于4小时/晚 二、入院宣教内容：1.介绍主管、床位医生、责任护士。2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。3.每周一至周六7:00—15:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士，我们将尽快通知予以送检。4.您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6.晚上6:00–7：00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅，若有需要，请及时告知。7.不能穿病衣裤出医院。 8.谢谢您的配合，祝您早日康复 三、简要病史: ①主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月 ②现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0o,在当地医院查胸部CT（2013年12月8日）：两下肺支气管扩张伴感染，肺大泡形成，左上肺陈旧性肺结核， 右侧胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治疗后缓解。后间断咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治疗可好转。三月前患者开始出现胸闷、气促，快步行走或登高症状明显，xxxx年6月9日复查胸部CT:慢性支气管炎，肺气肿，两下肺间质性改变，肺大泡，纵膈淋巴肿大。患者无发热，畏寒，无胸闷或阵发性呼吸困难，无咯血或者痰中带血，无恶心，呕吐，现为进一步诊治，收治入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。 ③过去史：平素健康状况良好。有高血压史2年。 ④个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日，已戒三年；有饮酒史40年，平均250ml/日。 ⑤家族史：无家族遗传性病史。 ⑥婚育史:已婚已育，家人体健。 ⑴诊断：⒈支气管扩张伴感染 ⒉慢性支气管炎伴肺气肿 3.高血压 ⑵典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）： ①症状：（1）慢性咳嗽 （2）咳大量脓痰 （3）喘息和胸闷 ②体征：视诊:呼吸运动减弱，呈桶状胸。 触诊：双侧触觉语音减弱。 叩诊：双侧叩诊呈清音，心浊音界缩小。 听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 ③异常报告： Ⅰ血常规检查:白细胞4.56^9/L,血红蛋白162g/L,嗜酸性粒细胞5.3％，红细胞沉降率17mm/h，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，细菌内毒素0.243EU，真菌(1—3)—β葡聚糖132.1pg，血氧饱和度94％，血液酸碱度pH7.35，动脉血氧分压79mmHg动脉,二氧化碳分压45mmHg Ⅱ胸部CT检查：两下肺支气管伴感染，肺大泡，右侧胸膜增厚，两下肺间质性改变，纵膈淋巴肿大。 Ⅲ肺功能检查:弥散功能中度减弱，气道阻力增高。 Ⅳ痰液检查：发现致病菌葡萄球菌感染 Ⅴ超声检查：左侧胸腔少量积液 四、护理评估 1.自理程度与BI评分 ：自理程度：部分自理BI评分：95分，Ⅱ级 饮食营养： 牙齿：√正常 义齿 缺损 口腔粘膜：√完整 充血 破溃 出血 白斑 增加 量 进食：√正常 较前 开始时间：xxxx年7月2号 减少 量 营养状况：身高 165 m 体重 73 kg 发育：体胖 消瘦 ?普食 咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量500mL 流质 嗜好： 咸 甜 酸 辣 √ 无 排泄情况：