浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度标准范本.pdfVIP

编号：QC/RE-KA6735 浙大医学院附属医院病历书写及 医疗文件管理制度标准范本 In order to make the rules open, maintain the collective coordination, safeguard the interests, so as to give full play to the power of the group, and realize the legal basis of management. （规章制度示范文本） 编 订：________________________ 审 批：________________________ 工作单位：________________________ 规章制度示范文本 规章制度编号：QC/RE-KA6735 浙大医学院附属医院病历书写及医疗文 件管理制度标准范本 使用指南：本规章制度文件适合在管理中，为使规则公开化，让所有人保持集体的协调，维护集体的 利益，从而充分发挥团体的力量，实现管理有法可依，内部运行有规则保障。文件可用word任意 改，可根据自己的情况编辑。 浙大医学院附属医院病历书写及医疗 文件管理制度 严格按《浙江省病历书写规范》执 行。 1、门诊病历书写制度 (1) 病员的姓名、性别、年龄、职业、 籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物 过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病 历出售人员填写完全。主诉、现病史、既 往史、各种阳性体征和必要的阴性体征， 诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记 2 规章制度示范文本 规章制度编号：QC/RE-KA6735 载于病历上，由医师签字。 (2) 间隔时间过久或与前次不同病种的 复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上 检查所见和诊断。 (3) 每次诊查，均应填写日期，急诊病 历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。 (4) 被邀请的会诊医师应在请求会诊的 病历上填写检查所见，诊断和处理意见并 签字。 (5) 门诊病员需要住院检查和治疗时， 由医师签写住院证，并在病历上写明住院 的原因和初步诊断。 (6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转 诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。 2、住院病历书写制度 规章制度示范文本 规章制度编号：QC/RE-KA6735 (1) 新入院病员的住院病历由住院医师 书写或审核签字，首次病程录由主管医生 书写，实习医生不得代写。住院病历不可 代替首次病程录。 (2) 住院病历或住院记录应在患者住院 后24小时内完成，首次病程录在患者入院 后8小时内完成。医师签名应用正楷写全 名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期 并签名，同时保持原记录可辨认。病历书 写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标 点符号准确，简化字以“新华字典”1987 年重排本为准。病历书写不得随意涂改或 挖补。 (3) 病员入院后必须于24小时内进行 拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记 规章制度示范文本 规章制度编号：QC/RE-KA6735 录内，疑难病人应力争在病人入院三日内 明确诊断。 (4) 病程记录包括病情变化，检查所 见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时 要记明施行方法和时间。病程记录，危重 抢救病人随时记录，记录时间具体到分， 重病人每日记录，一般病人不超过三天记 录一次，慢性病