某市职工生育保险待遇审批表.doc

**市职工生育保险待遇审批表 联系电话： 单位 全称 开户 银行 开户名 账号 参保职工姓名 生育职工姓名 漆勤军 身份证号码 生育（流产）时间 生育计划证号码 入住 医院 生育津贴项目（在对应的项目后打“√”） 1、取宫内节育器（ ） 2、放置宫内节育器（ ） 3、.结扎输卵管（ ） 4、妊娠3个月内流产（ ） 5、妊娠3-4个月流产（ ） 6、妊娠4-7个月流产（ ） 7、7个月以上生产或流产（ ） 8、难产或剖宫产（ ） 9、正常受孕多胞胎（ √ ） 10、晚育（ ） 11、3个月内实施补救措施（ ） 12、3-4个月内实施补救措施（ ） 生育津贴计算金额 医疗 费用 发票金额 核定金额 合计拨付金额 万 仟 佰 拾 元 角 分整 小写 职工单位意见 同意申报。 公章 单位领导： 经办人： 年 月 日 社保经办机构意见 生育科签审： 分管领导签审： 局长签审： 说明：1、此表在市内生育住院的由医院发放，市外生育住院的由职工所在单