居民死因报告卡死亡医学证明书.pdf

卫统25表 ，区 （县）. 街道 （乡） 编号: 死者 性别 主要职业 常住户 民族 身份证 姓名 1.男2.女 及工种 口住址 婚姻1.未 2.已3.丧 4.离9.不 文化1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 生前工 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度半文盲 学 学 学 详 作单位 岀生 死亡 实足 死亡 1.医2.急诊3.家中或赴 4.外地 9.不 日期 年 月曰 日期 年 月 日 年龄 地点 院 室 医院途中及其 详 家属姓名 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） 工作单位 I. （a）直接导致死亡的疾病或情况： 发病至死亡大概时间间隔 可以联系的 住址或 （b） 引起 （a）的疾病或情况： （c） 引起 （b）的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 死者生前上述疾病 1.省级 （市） 2.地区级 （市） 3.县级 （区） 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及 的最高诊断单位： 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 1.尸检 2.病理 3.手术 4. 临床+理化 5. 临床 6.死后推断 9.不详 住院号： I医师签名： 1单位盖章： 填报日期： 年 月 日 （以下由统计人员填写）根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号: （背面） 死者生前病史及症状体症： 被调查者 姓 名 与死者 的关系 联系地址或 工作单位 电话 号码 死因 推断