工伤认定申请表.pdf

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期: 职工姓名 性别 出生日期 年 月日 身份证号码 联系 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系 单位地址 邮政编码 职业、工种或工 参加工作 曲间 作岗位 事故时间、地点 诊断时间 及主要原因 受伤害部位/ 伤 职业病名称 情诊断 接触职业病 危害 接触职业病 危 岗位 害时间 受伤害经过简 述 （可附页） 申请事项: 申请人签字: 年 月 日 用人单位意见：用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 人 力 源 社 经办人签字： 会 年 月 0 保 障 部 |,1|,1 审 查 料 和 受 理 意 见 负责人签字： （公章） 年月日 备注： 填表说明填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位或伤情诊断。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初 诊 时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业, 起止时 间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交：工伤认定申请表；医疗机构出具的职 工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承当职业病诊断的医疗机构出具的职 业病诊断 证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与 用人单位之间 的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 为简化程序，提升效率，此类必要证据材料可以在提出工伤认定申请时一并提交： （一）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客 运轮 渡、火车事故伤害的，应当提交公安机关交通管理部门出具的交通事故责任 认定书、 结论性意见或者人民法院的生效裁判等法律文书。 （二）职工死亡以及在工作时间和工作岗位，突发疾病