心力衰竭的诊断与治疗面临的选择与挑战.pptxVIP

心力衰竭的诊断与治疗面临的选择与挑战第1页/共35页 心力衰竭的诊断与治疗： 面临的选择与挑战 第2页/共35页 内 容脑钠肽、N端脑钠肽前体在心力衰竭诊断和处理中的地位他汀类药物治疗心力衰竭 —力不从心？第3页/共35页 在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston: 42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991)急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊 充血性心力衰竭: 在临床上是否易于诊断?三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）,特别 对于肥胖、老年和妇女。心衰体征仅提示心衰存在，但仍需有心功能评 价的客观证据。第4页/共35页 BNP 100 HF unlikelyBNP 100 but 500 use of clinical judgementBNP 500 HF likely第5页/共35页 NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值 ICON 的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有 75 岁 (n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 岁 (n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi, et al, Eur Heart J 2005Anwaruddin, et al, JACC, 2006诊断急性心力衰竭国际氨基末端脑钠肽原协助数据根据年龄分层的NT-proBNP“诊断”界值第6页/共35页 诊断心衰的三大常规 胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规第7页/共35页 Richards et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:52–60第8页/共35页 BNP 和 NT-proBNP的检测分析NT-proBNP 半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比 BNP 约高 16～20倍），检测相对较容易，是较理想的预测标志物BNP 半衰期相对较短，（18分钟），检测血液时间要求高；在了解病人即刻情况时较有价值BNP或NT-proBNP的临床应用价值基本相同每天或隔天检测BNP并无临床价值，治疗1W后BNP才出现明显变化Am J Cardiol 2004;93:1562-1563Am J Cardiol 2008;101:3A第9页/共35页 病人因急性呼吸困难来急诊病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能？可能？其他检查NTproBNP300pg/mLNTproBNP灰色区域 NTproBNP450pg/mL - 病人 50 岁900pg/mL - 病人 50-75 岁1800pg/mL – 病人 75岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005第10页/共35页 体征OR95% CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿剂3.991.58-10.10.003夜间阵发性呼吸困难4.501.32-15.40.02颈静脉怒张3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水肿2.960.94-9.310.06第三心音奔马律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鸣0.810.29-2.220.17 ‘灰色区域’中心力衰竭的独立预测因子van Kimmenade, et al, AJC, 2006第11页/共35页 Acute Heart Failure-BNP levels