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病历查房幻灯片第1页/共20页第2页/共20页延安大学附属医院教学查房目 录一、概述二、病例汇报三、查体及辅助检查四、诊断五、鉴别诊断六、治疗要点第3页/共20页延安大学附属医院教学查房一．概 述第4页/共20页延安大学附属医院教学查房第5页/共20页延安大学附属医院教学查房急性脑梗死定义 脑血栓形成：是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。它是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%第6页/共20页延安大学附属医院教学查房病因1、动脉硬化 是本病基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化进程；2、动脉炎 如结缔组织病、细菌、病毒等感染可导致动脉炎，使其狭窄闭塞；3、其他少见原因 药源性（可卡因）、血液系统疾病、蛋白C和蛋白S异常、烟雾病等第7页/共20页延安大学附属医院教学查房二、病例汇报第8页/共20页延安大学附属医院教学查房 病人信息：周恩国 男性 58岁 农民 主诉：言语不清，右侧肢体无力2天 现病史：患者于2天前无明显原因及诱因于睡眠中出现右上肢无力，约半小时后，出现右下肢无力，行走不能，左侧肢体活动良好，伴言语含糊不清，问答切题，后渐出现嘴角略向左偏，伴饮水呛咳，无吞咽困难，无四肢及面部麻木，无意识障碍及四肢抽搐，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转及耳鸣，无一过性黑曚，大小便自控。发病3小时后就诊于当地医院，诊断为“脑梗死”(具体诊疗过程不详)，治疗1天后，不适症状缓解不明显，遂来我院，门诊以“急性脑梗死”收住入院。发病以来，患者一般情况可，精神可，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，食纳可，夜休可。第9页/共20页既往史：既往患高血压病5年余，最高达180/110mmHg，未予规律治疗。否认糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史，无特殊不良嗜好。其姐姐曾患有脑出血病史。查体：T：36.3℃、P:72次/分、R：20次/分、BP：120/80mmHg。心、肺、腹未查见明显异常。神经系统查体：1：意识清楚，问答切题，言语略含糊不清，自主体位，查体合作。记忆力、计算力、定向力、理解力、判断力正常，无失用、失认及失语。右利手。第10页/共20页延安大学附属医院教学查房 2：粗测嗅觉正常；粗测视力正常；双眼视野无缺损，眼底未窥入；双眼睑无下垂，双眼球个方向运动自如，无复试，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射稍迟钝；双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，咬合有力，右侧面部痛觉略减退，角膜反射、下颌反射正常存在；双侧额纹、眼裂、闭眼正常，右侧鼻唇沟略浅，示齿时口角略向左偏斜，鼓腮无漏气；听力正常，无眼球震颤；饮水呛咳，无声音嘶哑，悬雍垂略偏向左侧，双侧软腭上抬对称有力，右侧咽反射减弱，左侧正常。右侧耸肩及转颈稍差，左侧有力，伸舌略左偏，舌肌无萎缩，未见肌纤维震颤。第11页/共20页延安大学附属医院教学查房3、四肢肌容积正常，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力为1级，右下肢肌力为4+级，左侧肢体肌力为5级，未见不自主运动；右侧指鼻试验、轮替试验不能配合，右侧跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体痛温觉、触觉减退，关节位置觉、震动觉对称存在。左侧正常。腹壁反射正常对称存在。右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧肌腱反射（++），右侧膝腱反射（+++）、双侧跟腱反射（++）无髌震挛及踝阵挛。右侧Chaddock征阴性。右侧Babinski征（+）。4、皮肤无潮湿，双侧指甲无松脆，大小便正常。颈软无抵抗，颏胸二横指，Brudzinskin征、Kernig征均阴性。第12页/共20页延安大学附属医院教学查房辅助检查：血流变学：全血粘度1.00:24.95mPa.s,全血粘度5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度较高。同型半胱氨酸28.9umol/l，余实验室检查未见明显异常。双下肢B超：右侧胫后动脉斑块形成，右下肢深静脉未见明显异常。四肢动脉硬化监测：外周动脉中度硬化。头颅TCD示：双侧基底动脉、椎动脉血流均减缓。心脏B超:全心大，左室壁运动减弱，左室收缩、舒张功能受损，主动脉瓣返流。颈部血管B超未见明显异常。微栓子监测未见明显异常。头MRI+DWI+MRA示：左侧基底节区-左侧侧脑室旁急性期脑梗死。左侧基底节区腔梗。脑白质缺血脱髓鞘改变。第13页/共20页延安大学附属医院教学查房四、诊 断第14页/共20页延安大学附属医院教学查房1、急性脑梗死（左侧基底节区-左侧侧脑室旁） 大动脉粥样硬化型2、陈旧性腔隙性脑梗死3、脑白质缺血脱髓鞘4、外周动脉粥样硬化症5、