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2023重症患者澹妄管理策略（全文） 一、谴妄的定义和临床表现 定义 澹妄是重症患者中常见的一种急性临床综合征，是高级神经中枢兴奋性增 高为主的急性功能失调状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变，住院 患者谴妄发生率约10%-31% ,而重症患者澹妄发生率约70% ,机械通气 患者甚至高达80%。可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延 长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。 临床表现 谣妄的症状也各不相同，特别是在精神运动表现方面。请妄分为多动型、 低动型和混合亚型。低活性和混合性遣妄是ICU最常见的表现，占病例的 90%以上低活动性谑妄患者主要表现为嗜睡，运动活动减少，而高活动性 谑妄患者则经常烦躁不安。混合谑妄患者有低活性谑妄和高活性谑妄的症 状，可在病程中发生变化。 二、谑妄的原因与相关危险因素 澹妄的危险因素与发病前或易感因素（即患者的特征）和诱发因素有关，诱 发因素是与当前疾病或住院后发生的疾病有关的因素或者入住重症监护 室。 国内专家共识指出危险因素分为三类: 一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决 定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些 无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。 另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常, 如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP ）等，对这类情况， 原发病的治疗对于澹妄至关重要。 第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谴妄的因素，如疼 痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，谣妄的发 生率会大大提高。 三、早期筛查与诊断 谣妄的临床表现错综复杂、多种多样。早期、准确的诊断对后续的干预治 疗、疗效随访、预后判断均具有重要的意义。多种工具已被验证用于ICU 澹妄的诊断。PADIS指南推荐CAM-ICU和ICDSC用于诊断ICU澹妄的 工具,国内专家关于重症患者澹妄诊断管理有如下共识： 1 .急性意识改变和注意力受损是诊断退妄的必要条件: 谓妄时意识的改变则表现为意识水平和/或意识内容出现波动。谴妄的诊断 有各种诊断标准，目前公认的精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5 ）、 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3 1国际疾病分类第10版 （ICD-10 1意识模糊评估法（CAM \ ICU患者意识模糊评估法（CAM- ICU 1重症监护谑妄筛查量表（ICDSC ）诊断标准中，均必须存在意识障 碍和注意力受损，因此急性意识改变和注意力受损是诊断澹妄的必要条件。 . CAM -ICU和ICDSC联合评估有利于提高澹妄，尤其是亚临床遭妄诊 断的敏感性。 .早期识别和干预亚临床澹妄，可降低其进展为临床澹妄的风险：亚临 床港妄是介于正常意识与谴妄之间的过渡状态。虽然依照诊断标准，其尚 不能划入临床澹妄的范畴，但其已表现出谑妄的某些征象，应引起足够重 视。 .每日评估有助于早期发现澹妄：每日评估可发现更多需要治疗的澹妄 患者，让医生准确治疗澹妄，减少港妄带来的不良后果。 .抑制型澹妄和混合型遣妄并不少见,应给予重视。 .港妄可伴有脑电的改变,有条件的ICU可使用床旁脑电监测。 .重视澹妄与痴呆、抑郁症的鉴别：澹妄可与痴呆、抑郁并存，因此区分 三者有利于治疗有的放矢，促进可逆疾病（澹妄、部分抑郁症）尽快恢复。 .重视澹妄的快速筛查方案在港妄管理中的作用：目前请妄的快速筛查方 案包括：3min谴妄诊断量表（3DCAM ）（ 3min内，包括3个定向力项 目、4个注意力项目、3个症状项目、10项可观察项目）和4项澹妄快速 诊断（4AT ）方案［包括警觉性、认知（定向力及注意力）及精神状态的 急性改变1 .澹妄严重程度的评估是诊断谑妄必不可少的组成部分:最常用的评估工 具是谑妄分级量表匀8版（DRS-R-98 ）,许多研究均已证实其具有良好的 可靠性。将DRS-R98纳入请妄评估流程，可使谴妄诊断更加具体化，治 疗有的放矢。 四、澹妄的干预策略 近几年来，以澹妄为核心的，包含早期活动的重症患者镇痛镇静集束化管 理策略越来越受到重视，其中的代表是欧美的ABCDEF和eCASH策略; 结合欧美和中国的实际情况，国内提出了ESCAPE集束化策略，使港妄患 者的管理策略更加全面。 ABCDEF集束化干预策略 A疼痛的评估、预防和管理; B自主觉醒试验和自主呼吸试验； C镇痛镇静的选择； D港妄的评估、预防和管理; E早期活动和锻炼； F家庭参与和关怀。 、eCASH 概念 早期实施以管理和预防疼痛、焦虑、躁动、澹妄和不动，并促进以患者为 中心的护理。包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文 关怀，充分体现了集束化策略对澹妄预防的重要