医院消化内镜中心规范手册.pdf

目 录 第一部分科室质量控制 消化内科内镜室感控管理小组成员及职责 1 软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507-2016)3 市中医院内镜室医院感控质量评价标准 (2019年6月版) 18 第二部分科室管理制度 市中医院内镜室医院感控管理制度24 市中医院内镜室消毒隔离制度 26 内镜室消毒灭菌监测制度 28 一次性医疗用品管理制度 30 市中医院医疗废物、污水的管理制度31 医疗废物运送工具、暂存地消毒制度34 职业暴露防护制度35 内镜室传染病患 隔离制度 36 内镜室库房管理制度36 内镜室仪器设备管理制度 37 内镜室病理标本交接制度 37 内镜室报告管理制度38 内镜室职业安全防护制度 38 内镜室查对制度 39 医务人员手卫生制度40 第三部分工作职责 内镜室医生职责43 检查班护士工作职责43 清洗消毒班人员职责44 巡视班护士工作职责44 预约登记班工作职责45 消化内镜室护士岗位说明书 46 第四部分流程及应急预案 标准预防 48 隔离衣、防护服使用标准操作规程50 面部防护用品使用标准操作规程53 手套使用标准操作规程 56 市中医院医疗废物管理流程 59 市中医院内镜室预防和控制医院感染工作流程60 内镜及内镜附件清洗与消毒流程61 软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程 62 市中医院全自动内镜清洗消毒机操作流程 65 内镜清洗剂选择标准操作规程 66 医疗锐器和血液体液职业暴露后处理流程 67 内镜室高频电刀操作流程 68 内镜主机操作流程68 胃镜检查治疗流程69 结肠镜检查治疗流程71 C14检测操作流程73 内镜室标本送检流程74 消化内镜室护士岗位工作流程 75 干燥手提式灭火器的操作流程 75 护理不良事件报告流程 76 除颤仪操作流程 77 患 发生坠床、跌倒的应急程序78 标本遗失的应急程序79 检查中吸引器发生故障时的应急程序 80 检查患 发生呼吸心跳骤停的应急程序 81 发生火灾时的应急预案与流程 82 内镜室停水和突然停水的应急预案83 内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程 84 消化内科内镜室感控管理小组成员及职责 消化内科内镜室管理小组成员结构： 组长：科主任余荣 职责：负责消化内科内镜中心全面工作。 副组长：护士长胡霞内镜医师：鲍华 职责：在科主任的指导下，对内镜示日常工作进行督导管理，带 领全体内镜人员完成内镜室工作。 成员：王蓉、向娟 职责：在科主任、护士长的指导下，严格遵守各项规章制度及岗 位职责，完成内镜室工作。 管理小组成员职责及具体分工： 一、医院感染管理 1、 目标：保障消化内科内镜室环境、物品合格，医护人员操作 规范，确保患 安全。 2、 内容：本院感染评价标准 《内镜室院感评分标准》 3、 措施：质控组分成6组，其具体措施如下： (1) 病原微生物送检、特殊病原菌的诊疗处置工作 组长：鲍华组员：王蓉 1) 查看病原微生物的送检情况，看标本采样是否合格，复查是 否落实； 2) 病区有或可疑特殊病原菌时查看处置是否规范。 (2) 消毒隔离 组长：王蓉组员：向娟 1) 定期每周对消毒灭菌物品进行检查，对不合格的物品及时处 理，及时反馈，及时组织分析讨论，提出整改； 2) 定期查看询问消毒液的配制，保证规范落实； 3）对工作人员及外来人员入室的消毒隔离措施进行督导指导。 （3） 医务人员手卫生 组长：王蓉组员：向娟 1） 抽查医护人员手卫生知识的掌握情况； 2） 查看医护人员操作时手卫生规范执行进行督导指导。 （4） 环境卫生学监测： 组长：王蓉 组员：向娟 1） 严格执行规范的内镜消毒隔离工作； 2） 负责微生物监测登记； 3） 对不合格的监测结果及时组织分析查找原因，提出整改措施, 督导复查。 （5） 医疗废物、保洁员的管理 组长：王蓉组员：向娟 1） 每周定期查看医疗废物的分类处理情况是否符合要求； 2） 每周定期对病区环境卫生进行查看，