湖北教师资格申请人员体检表.docxVIP

湖北省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 籍贯 工 作 单 位 性别 婚否 联系电话 民族 一寸照片 既 往 病 史本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 裸眼 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 视 力 左 视 力 左 度 数 左 辩 色 力听 力 官 鼻 面 部 口腔唇腭 科  左 耳 米 嗅 觉  右 耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉牙齿 签名 签名 医师意见: 签名 医师意见: 是否口吃 发音是否嘶哑 签名 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见: 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 科 皮 肤 颈 部 其 它 签名 营养状况 医师意见: 血 压 内 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官神经及精神 签名 其它 化 验 丙氨酸氨基 其 它 检 转移酶（ALT） 查 签名 心电图检查 签名 胸 部 透 视 签名 粘 贴 报 告 单 体检结论 负责医师签名: 体 检意 体检医院公章 见 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。