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精心整理 5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表 工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了 5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表 （１份） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 精心整理 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 鹤壁市裕隆时代广场 分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目经理分包项目经 分包单位 / 理  Q-H/5-13 轴地下室梁、板、梯 赵鹏飞 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002 监理(建设) 施工质量验收规范的规定 主 模板支撑、立柱位置和垫 1 控 板 项 施工单位检查评定记录 / 单位验收记录 目1 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质√2 目 1 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质 √ 2 / 量 一 3 模板起拱高度 √ 般 预埋 预埋钢板中心线位置 3mm 1 1 0 2 2 1 3 0 1 2 项 件、 预埋管、预埋孔中心线位 3mm 1 2 2 1 1 1 0 1 2 1 目 预留 置 4 孔洞 中心线位置插筋 允许 外露长度 5mm +10,0mm 偏差 预埋螺 中心线位置 2mm 精心整理 栓外露长度中心线位置 栓 外露长度 中心线位置 +10,0mm 10mm 1 8 5 3 6 7 9 8 4 5 预留洞 尺寸 10mm 4 5 6 2 3 8 9 4 2 1 轴线位置 5mm 1 2 4 0 2 2 3 4 2 1 模 底膜上表面标高 ±5mm 2 -1 3 4 -2 1 0 -3 4 3 板 安 基础 截面内 柱、墙、 部尺寸 ±10mm +4,-5mm 1 1 8 2 3 4 -4 -1 6 2 7 0 -6 -3 9 4 4 2 5 1 装 梁 允 层高 不大于 5m 6mm 2 4 5 3 2 1 0 4 2 2 许 垂直度 大于 5m 8mm 偏 相邻两板表面高低 2mm 0 1 1 0 2 1 1 0 1 2 差 差 表面平整度 5mm 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）  徐丛杰  施工班组长 张道洲 主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位验收结 专业监理工程师： 论 （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表 工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号： 精心整理 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了 1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：  项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 工程名称施工单位鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称 工程名 称 施工单位 鹤壁市裕隆时代广场工 程 分项工程名 称 模板工程 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 验收部 位 项目经理 1-5/A-H 轴二层框架柱、剪力墙 赵鹏飞 施工执行标准名称及编号 精心整理 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 分包单位 1模板支撑、立柱位置和垫板 1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 √ 2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 / 1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 √ 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 / 3 模板起拱高度 4.2.5 条 √  质量验收规范的规定 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录  监理(建设)单位验收记录 预埋件、预留孔和预留 插筋 洞不得遗漏 且应安装牢 预埋 固，允许偏 螺栓 中心线位置 1085 中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 预留洞 尺寸+10,0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高±5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内 部尺寸 基础±10 柱、墙、梁+4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2 层高 垂直度 不大于 5m6 大于 5m8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0