可疑医疗器械不良事件报告表、补充报告表、年汇总报告表.pdfVIP

附件1： 国家食品药品监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 编 码：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 报告来源：□ 生产企业 □ 经营企业 □ 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编： 联系电话： A．患者资料 C．医疗器械情况 1．姓名： 2．年龄： 3.性别□ 男 □ 女 11．产品名称： 4．预期治疗疾病或作用： 12．商品名称： B．不良 件情况 13．注册证号： 5．事件主要表现： 14．生产企业名称： 生产企业地址： 6