抗菌药物在门急诊的应用与误区.pptxVIP

抗菌药物在门急诊的应用与误区第1页/共44页第2页/共44页抗菌药物在门急诊的应用与误区第3页/共44页引子抗菌药物在门急诊使用非常频繁；多用于呼吸道、尿路等常见感染；看似容易，错误观念和做法多见；是今年抗菌药物管理重点；第4页/共44页提要患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区第5页/共44页经验治疗在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选 用广谱、强效抗菌药；门、急诊常常选择经验治疗：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；经济考虑；第6页/共44页目标（病原）治疗根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；更少或更窄谱药物；更合理剂量和疗程；更安全、有效和经济；医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；病原体种类和MIC决定了抗生素的选择、剂量和疗程。一些培养结果的可靠性值得怀疑；第7页/共44页心内膜炎抗生素选择（指南）金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素第8页/共44页草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染 两性霉素B或氟康唑第9页/共44页疾病分层根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与ICU）；门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；第10页/共44页尿路感染的诊断分类第11页/共44页单纯性膀胱炎病原学第12页/共44页单纯性肾盂肾炎病原学第13页/共44页复杂性尿路感染病原学第14页/共44页导尿管相关尿感病原学（4周）第15页/共44页不同类别尿路感染病原体不同；药物选择不同；给药途径不同；疗程不同；急性单纯性膀胱炎：3-5天，如为孕妇或病程长等情况7天；急性单纯性肾盂肾炎，7-14天；反复发作性、复杂性尿路感染，10-14 天或者更长。第16页/共44页社区与医院获得性肺炎的病原菌两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；第17页/共44页社区获得性肺炎：危险因素与病原体人群病原体2岁呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌吸入厌氧菌，化学或阻塞因素支扩铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌阻塞性肺炎厌氧菌COPD/吸烟肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌口腔卫生差厌氧菌AIDS/HIV结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，巨细胞病毒 （CMV）与蝙蝠接触组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌第18页/共44页分层的量化：肺炎患者严重程度评估评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003评估指标20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加年龄≥65岁评价标准”优点较好判断是否需要住院治疗简易简易Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.第19页/共44页IDSA/ATS社区获得性肺炎指南分层门诊患者：既往健康，且3个月内无使用抗菌药物史；存在基础疾病，或3个月内抗菌药物使用史；大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区；住院患者；ICU患者：一般情况；怀疑铜绿假单胞菌感染；怀疑MRSA感染；第20页/共44页我国CAP诊断和治疗指南推荐建议不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青霉素类；多西环素；大环内酯