神经重症患者肺部感染的非抗生素策略.pptxVIP

神经重症患者肺部感染的非抗生素策略第1页/共39页 背景据文献报道我国各神经外科中心，肺部感染是神经外科重症最常见的医院内感染，包括HAP和VAP。医院获得性肺炎（HAP）：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。HAP和VAP导致患病时间延长和死亡率升高，ICU住院时间延长和费用的增多。第2页/共39页 流行病学特点神经疾病并发HAP发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.5%；多发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占医院感染的48.3%；其中90%为VAP。第3页/共39页 发病机制I防御机制的破坏II内外相通IIIMDRO的侵入第4页/共39页 第5页/共39页 危险因素神经重症疾病相关因素基础健康状态和并发症治疗干预措施相关因素第6页/共39页 神经重症疾病相关因素1.意识障碍及吞咽功能障碍神经疾重症患者常常伴意识障碍和吞咽困难，易并发HAP；反复发生或长期存在的HAP使耐药菌增加，治疗难度增大，预后变差；是HAP的确切独立危险因素，应成为防止HAP的重点。第7页/共39页 神经重症疾病相关因素2、气道保护功能下降3、合并肺部创伤4、严重多发伤5、麻醉手术时间长6、术后延迟复苏7、急性应激反应第8页/共39页 基础健康状态和并发症1、高龄一些前瞻性研究及Meta分析显示：年龄60岁是HAP的危险因素。应特别加强老年神经疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系统基础疾病等慢性疾病4、合并呼吸系统疾病：哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。第9页/共39页 治疗干预措施相关因素1、体位：仰卧位是HAP的独立危险因素与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45°） 可降低VAP的发生。第10页/共39页 治疗干预措施相关因素2、人工气道的建立与机械通气是发生HAP非常重要的危险因素人工气道的刺激可破坏气道屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛，反复插管和困难插管可进一步加重损伤。机械正压通气可导致胸腔内负压消失，不恰当的机械通气可造成肺损伤。第11页/共39页 治疗干预措施相关因素3、营养支持鼻饲管喂养是HAP的危险因素；患者入院肠内喂养开始时间24h者比 24h者病死率及肺炎发生率均低；小残留量喂养可使VAP患者胃管反流减少 吸入性肺炎发生风险减少，病死率降低第12页/共39页 治疗干预措施相关因素4、血糖管理5、质子泵抑制剂、糖皮质激素的使用健康人胃液PH2，基本处于无菌状态但当胃液PH 4时，病原微生物大量繁殖，成为 细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因 素，不推荐常规预防使用；但存在严重消化道出血风险时可预防性使用H2受 体拮抗剂。第13页/共39页 治疗干预措施相关因素6、镇静镇痛、低温治疗。持续镇静，尤其是深度镇静及肌松剂的使用是气管切开后VAP的危险因素；应避免长期、过度使用。第14页/共39页 宿主因素侵入性器械污染的呼吸道检查、治疗、麻醉设备手术抗生素和其他药物交叉污染（手、手套）器械消毒或无菌不够污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃内定居误吸吸入肺的防御机制破坏菌血症移位肺炎内源性吸入外源性细菌的接触传播血行播散接触性治疗措施时细菌的侵入第15页/共39页 防治的关键经典的话：任何抗生素都替代不了引流抗感染不能唯抗生素，抗生素只是关键时刻的援军。第16页/共39页 对策之一：上面的下不来1、口鼻咽分泌物的管理：口咽部粘膜的细菌定植及牙菌斑上积聚的细菌进 入下呼吸道，是独立危险因素；推荐口咽部消毒剂：0.2%氯已定（洗必泰）；有研究表明采用以下口腔护理措施：包括每日口腔情况的评估每日刷牙两次口腔组织的清洁q4h或按需进行抽吸口咽部分泌物q6h。第17页/共39页 对策之一：上面的下不来声门下分泌物引流：采用负压吸引装置对气管导管球囊上方物进行引流，且引流充分。15 mm 接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口第18页/共39页 对策之一：上面的下不来2.误吸的误区与防控：误区： 将误吸的肺部并发症都归结为感染 混淆吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 误解必须目睹误吸才能建立诊断 70%的意识障碍的患者和老人，在睡眠时发生 口咽分泌物的隐性误吸 45%的正常人在睡眠中可能发生误吸 第19页/共39页 对策之一：上面的下不来防控：HOB：上身抬高大于30°可减少胃内容物进入下 呼吸道，简单、廉价、有效、值得推广。选择正确的肠内营养方式并注意其耐受性的监测；---鼻胃管、鼻肠管（双腔）、PEG、PEJ管饲定位系统指引下床