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窦性心动过缓 01病因检查临床表现诊断目录030204 05鉴别诊断预后治疗预防目录070608 基本信息窦性心率慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见。 病因 病因1.心内因素（1）迷走神经兴奋大多通过神经（主要为迷走神经兴奋）、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。（2）窦房结功能受损指由窦房结受损（如炎症、缺血、中毒或退行性变的损害等）而引起的窦性心动过缓。此外，可见于心肌受损如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能为一过性的窦房结炎症、缺血及中毒性损害所致。（3）急性心肌梗死窦性心动过缓的发生率为20%～40%，在急性心肌梗死发病早期发生率最高（特别是下壁梗死）2.心外因素心外因素所致的窦性心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现象，是神经性的，心率不甚稳定。当自主神经张力改变时，如深呼吸、运动、注射阿托品等后常有心率的变化，P-R间期可略有延长。 临床表现 临床表现轻重不一，可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器血供不足症状为主。轻者乏力、头晕、记忆力差、反应迟钝等，严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。部分严重患者除可引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。心排血量过低严重影响肾脏等脏器灌注，还可致少尿等。 检查 检查心电图检查1.窦性P波的形态窦性心动过缓与窦性心动过速时P波形态，窦性心动过缓有较大差异，这是由于窦性心动过缓时窦房结的起搏点多位于尾部，其发出的激动多沿中结间束下传；而窦性心动过速时窦房结的起搏点多位于头部，激动多沿前结间束下传虽然窦房结的头、尾相差仅15毫米，但由于结间束优先传导的特点，所以两者的窦性P波形态有差异，Ⅱ、Ⅲ导联的P波较正常窦性心律的P波稍低平。2.窦性P波的频率成人应60次/分钟，通常为40～59次/分钟，多在45次/分钟以上。亦有慢至35次/分钟左右者甚至有20次/分钟的报告，45次/分钟为严重的窦性心动过缓。婴幼儿窦性心动过缓的心率，在1岁以下应100次/分钟，1～6岁应80次/分钟，6岁以上应60次/分钟。3.P-R间期0.12～0.25秒4.QRS波每个P波后紧随一正常的QRS波，形态、时限均正常。 诊断 诊断1.窦性P波频率60次/分钟，一般不低于40次/分钟，24小时动态心电图窦性心搏8万次。2.P-R间期0.12～0.25s。3.QRS波正常。 鉴别诊断 鉴别诊断1.二度窦房阻滞当发生2∶13∶1窦房阻滞时，心率很慢，类似窦性心动过缓。两者可依据下列方法鉴别，经阿托品注射或体力活动后（可做蹲下、起来运动），窦性心动过缓者的窦性心率可逐渐加快，其增快的心率与原有心率不成倍数关系；而窦房阻滞者心率可突然增加一倍或成倍增加窦房阻滞消失。2.未下传的房性期前收缩二联律未下传的房性期前收缩P′波，一般是较易识别的。值当P′波重叠于T波上不易分辨时可被误认为窦性心动过缓。3.房性逸搏心律较少见，其P′波形态与窦性心律的P波明显不同，但如果房性逸搏点位置接近窦房结时，则其P′波与窦性P波在形态上不易区别。其鉴别点为：（1）房性逸搏心律通常持续时间不长，运动或注射阿托品可使窦性心率加快、房性逸搏心律消失。（2）房性逸搏心律规则，而窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐。 治疗 治疗1.治疗原则（1）窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。（2）如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或可考虑安装起搏器。（3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。（4）原发病治疗。（5）对症、支持治疗。2.一般治疗（1）对窦性心动过缓者均应注意寻找病因，大多数窦性心动过缓无重要的临床意义，不必治疗。（2）在器质性心脏病（尤其是急性心肌梗死）患者，由于心率很慢可使心排血量明显下降而影响心、脑、肾等重要脏器的血液供应，症状明显，此时应使用阿托品（注射或口服），甚至可用异丙肾上腺素静脉滴注，以提高心率。亦可口服氨茶碱。 预后 预后窦性心动过缓的预后与心率快慢及基础心脏状态有关。如心率40～60次/分钟，血流动力学改变不大，且无严重的器质性心脏病，则其无明显症状，预后良好；如心率慢且有严重的器质性心脏病，心脏每搏排血量不能代偿性增大，则每分钟的排出量减少冠状动脉、脑及肾血流量减少，就会出现气短、心前区疼痛、头晕等症状，严重时刻出现晕厥这种情况多见于急性下壁心肌梗死、心脏功能低下等预后较差。若心率低于40次/分钟时，心排血量明显降低，预后不良。在急性心肌梗死时心率慢可致室性异位心律的发生。 预