器官移植手术的麻醉.pptxVIP

器官移植手术的麻醉;器官移植(organ transplantation) 供体 受体 1954年，Murray肾移植 1963年，Starzl肝移植 70年代末，环孢素A(Cyclosporine A,CSA)问世 80年代CSA的广泛应用，存活率提高15-30% 免疫学理论，免疫抑制剂应用，手术麻醉技术改进 本章介绍肾移植、肝移植术的麻醉处理 ; 临床各类器官移植中疗效最稳定和 最显著的 适应证:是终末期肾功能衰竭的主 要治疗手段; 1. 水、电介质和酸碱平衡紊乱 水代谢障碍 高血钾和低血钾 低血钠和钠潴留 酸中毒;;3.血液系统： 贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少 出血增多 凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病;;1.麻醉前评估 根据病史，ASA分级 麻醉药耐受性：贫血 ，低旦白血症,肝功受 损，麻醉苏醒延迟 肾衰合并多器官功能不全：高血压、心衰 肺水肿; 术前并存疾病:消化道.呼吸道. 免疫抑制状态:免疫抑制剂治疗.抵抗力. 可直接影响肾移植术的实施 ; 2.麻醉前准备 透析治疗 ：12h/周，术前24h以内 术前纠正贫血，低旦白血症 治疗并存症 纠正水钠失调 ; 免疫抑制剂治疗 控制感染 前用药 ABO血型配型,PRA,HLA 供肾要求: 10-40min,20h; 1.麻醉药物选择；基本原则是对肾脏毒副作 用小， 作用时间短,排泄不在肾或主要不在肾 静脉麻醉药 吸入麻醉药 肌肉松弛药 局麻药 术后镇痛药物 ;; (1) 硬膜外麻醉优点： 降低血压，减轻前负荷,肌松和止痛好， 全身影响较小 对肾循环抑制轻，扩张血管，缓解移 植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注 ;(2)硬膜外麻醉缺点 多次穿剌患者，效果差 凝血功能障碍，易致硬膜外腔血肿 麻醉平面T8，血流动力学影响较大 牵拉反应，难合作 ;;2).全身麻醉 （1）全身（静吸复合）麻醉优点： 气管插管，机械通气，充分供氧 止痛完全，肌松弛好 血流动力学稳定，利于移植肾存活 自然合作，利于有创监测 肥胖及有出血倾向者宜选择 ; 麻醉诱导:必须平稳.避免加重心脏负担 诱导药:咪达唑仑或依托咪脂,芬太尼,肌松弛药 静脉维持药；镇痛药（异丙酚、芬太尼） 肌???弛药（阿曲库铵,维库或罗库溴铵） 吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚） ;保正移植肾的血液灌流：维持血压平稳 监测血钾：预防心律失常 注意尿量： 配合手术步骤用药：手术开始后，甲基强的松龙250mg或6-8mg/Kg，移植肾血管吻合好到开放前，静脉再给予甲基强的松龙，速尿100-200mg，少量多巴胺维持血压在较高水平 肾功能保护： ;（四） 术中监测 生命体征监测：Bp、SpO2、EKG、 HR、T、有创及血气监测 ;;术后监测指标：同术中生命体征监测 加强抗感染及免疫抑制剂治疗 及时诊断和防治排斥反应 加强移植肾的肾功能早期恢复，维护血压在较 高水平以提高肾过滤， 可持续小剂量(2-3μg/Kg/min)多巴胺静脉滴注;控制晶体和胶体的比例 维持血浆总蛋白水平正常 维持血压在正常或偏高水平。 术后镇痛，促进病员早期恢复。;肝移植(Liver transplantation)是 终末期肝病有效的治疗方法： 如成人终末期非酒精型肝硬化；急 性肝功能衰竭及肝肿痛等 ;1.中枢神经系统：肝性脑病 2.心血管系统：充血性心力衰竭，高动力学状态 3.呼吸系统：呼吸功能不全，低氧血症，肺动脉高压 4.凝血功能障碍:凝血因子合成↓，凝血蛋白质合成异 常,Vk缺乏 5.肾功能:血流减少，肾功能不全 6.代谢：代谢紊乱，水电解质失调 7.其它：门脉高压 ;;;;1.麻醉选择 2.麻醉管理要点 手术过程分四个阶段 1）无肝前期 手术开始切皮——病肝切除 ：此 期失血较多，体温开始下降，避免 低体温致心律失常;2）无肝期 病肝切除—移植肝血流再通前 ：低钙、低糖、凝 血功能障碍、低体温、少尿 3）新肝期 移植肝血循环再通—手术结束：酸血症，高血钾，凝血功能障碍，血压极不稳定致低血压和心律失常 4）保温 5）特殊用药：新鲜血小板，纤维旦白原，冷沉淀物 ; （四）术中监测 术中对循环、呼吸(道)、肾功(尿量)的监测 加强对脑功能的常规监测 对凝血系统的监测:血栓弹性图（FEG)评价 术中的凝血状况: 对血气、电解质、血容