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枸橼酸抗凝技术第1页/共35页 内容1. 前言2. 枸橼酸及其抗凝原理3. 枸橼酸在CRRT中的应用4. 应用枸橼酸的注意事项第2页/共35页 我科目前CRRT抗凝治疗方案不断摸索、不断学习中前行普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血功能的影响。无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；第3页/共35页 怕“出血”、怕“失血” 、怕“凝血” 有没有一种方案可以避免上述风险，并且简便、有效？第4页/共35页 CRRT连续性血液净化的抗凝方式全身抗凝肝素低分子肝素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂低分子右旋糖酐重组水蛭素局部抗凝肝素枸橼酸第5页/共35页 枸橼酸（柠檬酸酸钠）第6页/共35页 枸橼酸的抗凝原理 枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。第7页/共35页 枸橼酸的体内代谢枸橼酸枸橼酸钙肝脏肌肉肾脏皮质Text钙三羧酸循环碳酸氢根第8页/共35页 枸橼酸的抗凝原理第9页/共35页 枸橼酸抗凝特点1.即刻性，不具有延续效果2.体内代谢快，30min代谢完全，代谢为生理性，无残留3.生物相容性好4.对其他各项凝血因子都无影响第10页/共35页 枸橼酸局部抗凝方案说明第11页/共35页 第12页/共35页 第13页/共35页 1.准备常枸橼酸溶液（600ml/袋）枸橼酸抗凝技术具体实施要点超滤液第14页/共35页 局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点2.准备输液泵3.将输液管路与血滤管路的动脉端相连接-最接近患者处（血泵前）4.根据患者情况，设置血滤机常规参数第15页/共35页 局部枸橼酸抗凝技术要点ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5%泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）例如：BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hr第16页/共35页 常规情况下选择前稀释方式第17页/共35页 置换液1.无钙配方2.低钙配方第18页/共35页 置换液第19页/共35页 5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及注射器泵6.将输液管路连接至血滤管路静脉端7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）第20页/共35页 监测指标主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、离子钙。以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间）值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调整，使体内血清离子钙水平不低于0.9mmol/L。第21页/共35页 活化凝血时间(ACT) 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静脉全血2ml注入内径8mm，内装12mg硅藻土的ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数值即为ACT值。第22页/共35页 血清离子钙(iCa)分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。第23页/共35页 对比研究通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72，P0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。第24页/共35页 抗凝效果监测第25页/共35页 抗凝效果监测第26页/共35页 抗凝效果监测第27页/共35页 体外循环血液凝血观察观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好，2．3级提示抗凝效果欠佳。第28页/共35页 枸橼酸抗凝常见并发症1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足，或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严