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第1页/共45页检验部分理解准备课稿第2页/共45页中医医院评审：临床检验质量管理（20分）1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。（5分）2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（2分）第3页/共45页评审标准 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分） 【评价指标】 3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分） 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分） 3.3.1.1.3 提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（2分） 3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）第4页/共45页【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统 一管理，不得分。理解准备：临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。 第5页/共45页【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）资料举例： 临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告 单），检验申请单、取报告单 考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）第6页/共45页【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。不符合案例 某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备了5台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。第7页/共45页【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。不符合案例 临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致等混乱问题发生。第8页/共45页【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。不符合案例 某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都非常熟悉，就不注明参考区间等信息；因为多数报告都当面交给了病人，就不用记录留存检验结果。第9页/共45页【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托检验服务协议考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责【评分细则】临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。第10页/共45页【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需