2023重症颅脑创伤的镇痛镇静.docxVIP

2023重症颅脑创伤的镇痛镇静 摘 要 颅脑创伤是一种常见外伤，可单独存在，也可合并其他脏器伤，病情复杂 多变，伤后常表现出不同程度的烦躁，造成脑耗氧量增加、颅内压升高等 不良后果。 因此，合理科学的镇痛、镇静治疗尤为重要，可缓解疼痛、 焦虑和躁动，降低应激反应及其对机体的损害，利于诊断、护理和治疗性 操作，减少并发症，尤其对于重症患者更加有益。 本文针对颅脑创伤后 的病理生理、常用镇静镇痛药物、镇痛镇静治疗的新进展等几个方面进 行综述。 关键词：创伤性颅脑损伤；镇静；镇痛 颅脑创伤是一种持续强烈的伤害性刺激，对患者的影响是多方面的，如心 血管系统、呼吸系统、胃肠系统、内分泌系统、免疫系统及凝血机制等。 疼痛可引起交感神经系统兴奋和应激反应， 还可诱发体内各种促炎因子 如白细胞介素-1( interleukin-1,IL-1)、 肿瘤坏死因子- α IL-6、IL-8 的 释放，这些细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀 和死亡，破坏血脑屏障，诱发或加重脑水肿，还间接诱导其他大量炎症介 质的表达，从而引起继发性颅脑损伤。 有效的镇静治疗可明显抑制应激反应的发生。另外，适度镇静镇痛可降低 脑氧代谢速率、改善脑血流、提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调 整各种物质的供需。 镇静、镇痛药物可在以下几个方面降低颅内压： (1)降低脑氧代谢速率，相应的减少了脑血容量，降低颅内压； (2)减轻疼痛和焦虑，降低动脉高压和颅内压激增； (3)提高对气管插管的耐受性，减少咳嗽反射，避免增加胸内压，从而 减少颈静脉逆流导致高颅压。同时，神经外科重症监护室(neurologic intensive care unit,NICU)里配合抗癫痫药物可以减少癫痫发作，控制 癫痫持续状态。 (4)而且同时合理的镇静及镇痛治疗也可减少患者因烦躁不适导致自行 拔出气管导管、胃管、心电监护及动脉或静脉导管等护理方面的风险。 (5)一些躁动、谵妄、需要机械通气辅助呼吸的危重患者在治疗过程中， 镇静、镇痛、肌肉松弛更是必不可少的治疗部分，同时可减少机械通气时 的人机对抗。也可减轻 NICU 周围物理环境刺激及医源性操作给其带来 的焦虑、烦躁、恐惧及疼痛带来的不适感。 一、目前临床上对于镇静、镇痛治疗存在的问题 颅脑创伤后病情变化快，对于重症患者而又无法及时行辅助检查者， 临 床医师主要通过相关监护设备及患者意识、瞳孔变化判断颅内情况， 由 于担心影响意识评估及判断，加之对心血管系统、呼吸系统有不同程度的 抑制作用而使得此类药物的应用受到相应限制。 二、临床上常用的镇静、镇痛药物 (一)苯二氮卓类 目前临床常用的是地西泮及咪达唑仑。 地西泮：具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和肌松作用。作用快，心血管反应轻， 半衰期短，排泄快，剂量范围宽，特异性拮抗剂氟马西尼可逆转镇静作用， 但比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。用药时应仔细监测 镇静深度，长期用药应减少剂量，缓慢减量停药，以减少戒断综合征。 咪达唑仑：水溶性镇静药，起效快，临床用药呈现剂量相关的催眠、抗焦 虑、顺行性记忆丧失、抗痉挛等作用，为临床上常用镇静药物，与地西泮 相比，其起效时间更快(1~2 min:1~1.5 min),维持时间更长(15~30 min:2~3h), 但长期应用咪达唑仑亦可引起并发症，容易产生快速耐受， 导致剂量渐进性增加，颅内压难以控制，并可能在停药会出现戒断症状。 可不同程度的引起延迟觉醒，且存在较大的个体差异。注射速度过快或剂 量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，缓慢静脉泵入可有效减轻不良反应。 其他苯二氮卓类，例如劳拉西泮，因为其更长的半衰期，不太适合在重度 颅脑创伤患者连续镇静。 (二)巴比妥类药物 随剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，可不同程度 降低脑组织代谢率，抑制脑脊液生成、与低温疗法并用，对于神经重症患 者镇静效果更好。应用此类药物应注意以下几点： (1)不可突然停药，否则易发生反跳现象，从而使患者继续服药，久之 引起成瘾，成瘾后若再次停药，会出现明显的戒断症状，表现为激动、失 眠、焦虑，甚至惊厥、诱发癫痫发作； (2)严重呼吸功能不全者会因变态反应引起呼吸、循环系统抑制，导致 危险性增大。在欧洲和北美洲指南中，大剂量应用巴比妥类药物作为姑息 挽救性治疗措施。 此类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，但对于颅压增高患者应 用此类药物则具有相当大的风险，初始时颅内压下降，以后则突然增高而 导致患者死亡。近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中 的应用，效果尚可。 (三)冬眠合剂 以往神经外科常用的镇静药中，最常见的是冬眠I 号方及通用方。但冬眠 合剂在镇静及中枢性降温过程中对脑细胞产生抑制作用，可使意识加深， 造成延