医务人员职业暴露个案登记表.pdfVIP

整理版 医务人员血液体液职业暴露个案登记表 一．基本情况 姓 名 性别 年龄/工龄 / 岗位 工作单位 职务 暴露时间 暴露地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位 4. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 5. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: □ 2. 损伤程度、危险 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 度 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 1.血液 □ 2.何种体液: (一) 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 实验室标本 5.其它情况: 确 诊 时 患者编号 性 别 年 龄 间 (二) 有症状，但不同于艾 患者病情 无症状 HIV 感染者 □ 艾滋病期. □ 来源于患者 滋病 □ 病毒载量 CD4 细胞计数 备注： 四．暴露后紧急处理 . 整理版 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 (一)皮肤 4.消毒药物: □ 5.冲洗时间: min 1.生理盐水