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外科营养制的学习课件第1页/共55页第2页/共55页1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养。第3页/共55页 1.TPN（total parenteral nutrition）全肠外营养、TEN（total enteral nutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。 2. PN（parenteral nutrition）肠外营养、EN（enteral nutrition） 肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。第4页/共55页★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。第5页/共55页第一节外科病人的代谢变化（metabolism）第6页/共55页（一）饥饿时的代谢变化①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了肌蛋白的分解。②乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。③肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。④肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒。⑤血糖轻度下降，死亡前才突然下降。 饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。第7页/共55页（二）手术创伤对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。而胰岛素分泌减少，致糖原分解和糖异生增加，出现高血糖。体内蛋白质分解加剧，尿中尿素氮的排出增加，出现负氮平衡。这些分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食（autocannibalism）现象。1987年提出的代谢支持（metabolic support）概念，目的是保护代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。第8页/共55页第二节营养状态的评定与监测（assessment and surveillance of nutrition）第9页/共55页一、临床指标第10页/共55页1、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。体重——可以直接评定营养状态。第11页/共55页2、机体脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%~40%为重度营养不良，25%~34%为中度，24%以下为轻度。第12页/共55页3、机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－肱三头肌皮肤褶折厚度（cm）×3.14第13页/共55页二、实验室检测第14页/共55页1、内脏蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。⑵转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。⑶前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。⑷纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。第15页/共55页2、免疫功能测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。⑵延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。第16页/共55页3、氮平衡测定⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。⑵氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。⑶计算公式：氮平衡＝氮摄入量 [ 静脉输入氮量或口服蛋白质（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g ）(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。第17页/共55页4、尿3- 甲基组氨酸的测定肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：①只在与肌蛋白结合才发生变化；②在蛋白质中不进一步代谢；③在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；④在其他组织中的含量低；⑤在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉