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医院医疗安全不良事件报告表 医疗质量安全事件报告表 报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 A. 患者信息 姓名：性别：年龄：职业：住址： 诊疗时间：年月日 科别：床号：住院号： 临床诊断： B. 不良事件情况 事件发生场所：急诊、门诊、住院部、医技部门、行政后勤部门、其他 不良后果：有、无 事件经过： C. 不良事件类别 1. 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 2. 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 3. 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件造成的事件 4. 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、体位错误等 5. 公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 6. 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 7. 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 8. 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 9. 治安事件：非医患双方之间的治安事件 10. 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 11. 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 12. 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等导致的不良事件 13. 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 14. 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错误报结果等现问题，但未及时处理导致的不良事件 15. 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处置现导致的不良事件 16. 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等事件 17. 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 18. 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 19. 其他事件：非上列之异常事件 D. 事件处理情况 提供补救措施或改善建议： E. 不良事件评价 主管部门督导相应科室负责人填写。 不良事件报告表 报告人信息： 报告人类别：医师、技师、护理人员、其他、当事人 职称：高级、中级、初级 科室： 联系电话： 报告人签名： 不良事件定义： 不良事件是指在医院运行和临床诊疗活动中，可能影响病人诊疗结果、增加病人负担和痛苦、引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防和不可预防的两种。 报告范围： 主动报告的范围包括医院内发生和院外转运病人时发生的不良事件。 不良事件等级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体和功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 持续改进措施： 主管部门将督导相应科室负责人填写。 备注： 1.报告人填写A、B、C、D、G项最后一栏，其余项目由相关职能科室填写。 2.本表适用于所有不良事件报告。