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开发区医疗保险经办业务培训第1页/共45页第2页/共45页天津市社会保险基金管理中心津社保行〔2009〕2号关于停止销售《医保证》、《医保卡》的通知 根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室《天津市2009年行政事业性收费项目目录》（津财综[2009]9号）和市劳动和社会保障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知》（津劳社办函[2009]118号）的文件精神，自4月1日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心外，其他各分中心代理销售的《医保证》、《医保卡》停止收费。第3页/共45页第一部分门（急）诊刷卡就医流程一、参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后在挂号处刷卡机上划《社会保障卡》，输入密码并确认，计算机验证社保卡的有效性，显示参保人员的基本信息。第4页/共45页二、参保患者持挂号票到指定的 诊室就诊。就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况。个人现金支付范围：门（急）诊起付标准、自负比例部分、増负部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用，其他由医保基金支付的费用由医院与社保结算。第5页/共45页三、医院HIS系统依据结算信息自动生成《天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单》（以下简称《项目明细单》）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐。 第6页/共45页四、医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。对于享受门大医疗费补助并记录个人台帐的参保患者，最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样，该收据的“社保报核”联由医院留存备查，不得提供给参保人员。 第7页/共45页第二部分医疗相关业务经办流程住院登记 第8页/共45页一、本市住院 （一）申请方提供材料： 1、到已联网的医院办理时需备： (1)社会保障卡或居民身份证；（2)住院证。特别提示：直接到定点联网医院医保科办理 。第9页/共45页2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误； 参保人员在领到社会保障卡之前，需住院就医等特殊情况来分中心办理需备：(1）《住院证》（需加盖医院医保专用章）。(2)上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章）。 第10页/共45页（3) 须填写《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号）。 (4) 外伤住院需提供单位出具的外伤详细经过并加盖单位公章。第11页/共45页二、本市转诊转院（一）申请方提供材料 1、《转诊转院审批表》（转出医院开）。 2、《住院证》（转入医院开，要医院医保专用章，转诊的不要）。 （二）办理时间 转院前需由参保单位经办人办理登记手续。 第12页/共45页三、本市转外埠住院登记 （一）申请方提供材料《转诊转院审批表》（由指定“责任医院”开出）。（二）办理时间 转院前由参保单位经办人办理登记手续，危急患者限3日内办理登记。第13页/共45页（三）政策说明 1、转外埠指定三家医院：综合疑难病转北京协和医院，肾脏病转北京友谊医院，心胸外科病转北京阜外医院。 2、责任医院：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。 3、经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算。第14页/共45页四、异地住院 1、职工外派之前，所在单位应安排异地安置人员及长期驻外人员需办理异地就医登记，填写《天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表》（津社保医支字16号表）； 《天津市基本医疗保险异地安置人员名册》 （津社保医支字15号表），并交分中心备案。 第15页/共45页2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记。 第16页/共45页外派人员确定定点医院登记（一）申请方提供材料1、异地人员名册（支字15号表）；2、医保异地登记表（支字16号表，需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区需医院公章）。第17页/共45页3、在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：①异地亲属的户口证明； ②本人临时居住证明等相关材料。 第18页/共45页（二）办理时间新安置异地人员每月10日前由参保单位经办人来分中心进行办理。第19页/共45页（三）政策说明 1、可选当地一、二、三级医院各1所，并结